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Complémentaire santé : le décret sur les contrats responsables et solidaires enfin publié

par Mutuelle.fr

Complémentaire santé : le décret sur les contrats responsables et solidaires enfin publié

Mercredi matin a été publié au Journal Officiel le décret d’application déterminant les nouveaux termes des « contrats responsables ». De nouvelles exigences qui seront mises en vigueur en avril 2015.

Le contexte

Rattaché à l’article 56 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014, ce décret redéfinit le cahier des charges des contrats d’assurance santé dit responsables. Des contrats - individuels ou collectifs à adhésion obligatoire ou facultative - qui représentent environ 96% du marché actuel en France et qui bénéficient alors d’aides fiscales et sociales selon l’article 83 CGI.

Le but premier de ces contrats responsables est d’inciter les assurés à suivre le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire qu’ils passent en premier lieu par leur médecin généraliste pour obtenir tout rendez-vous avec un spécialiste. Sans quoi la prise en charge de la Sécurité sociale est minorée. Plus largement, il s’agit de responsabiliser et l’assuré et les complémentaires santé face aux différentes dépenses.

A noter que selon la convention signée par votre médecin généraliste, la prise en charge de la Sécurité sociale peut être différente. Veillez à bien vérifier à quel secteur il est rattaché.

Les nouvelles garanties à respecter

Concrètement, il est prévu que les complémentaires santé souhaitant obtenir le label « contrat responsable » présentent plusieurs niveaux de garanties et ce, dès le 1er avril 2015. Néanmoins, les contrats collectifs et obligatoires conclus avant début août 2014 pourront, après dérogation,  garder leurs conditions actuelles jusqu’au 31 décembre 2017 ; après cette date, ils devront répondre aux nouvelles exigences.

  • Premièrement, un tout nouveau modèle de panier de soins minimum a été pensé :

En effet, tous les frais de santé - excepté ceux engagés pour les cures thermales, les médicaments dont le service rendu a été nouvellement classé faible ou modéré et l’homéopathie – seront intégralement pris en charge par les complémentaires santé en fonction des tarifs pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire.

De même, la prise en charge du forfait journalier hospitalier, qui se basait jusqu’à maintenant sur un nombre de jours donnés, 60 environ, sera dorénavant illimitée. Il s’agit là d’une vraie bonne nouvelle, en particulier pour les hospitalisations en psychiatrie qui sont souvent longues.

  • Deuxièmement, des plafonds de garanties pour certains postes de soins ont été déterminés :

Tout d’abord, on trouve quelques modifications au niveau du contrat d’accès aux soins. Ce dispositif mis en place en 2012 concerne les médecins autorisés à pratiquer les dépassements d’honoraires.

Le but est, tel qu’on peut le lire dans la notice du décret, « de limiter la solvabilisation par les organismes complémentaires des pratiques tarifaires excessives de certains professionnels ». Pour ce faire, la prise en charge des dépassements d’honoraires des praticiens qui n’adhérent pas au contrat d'accès aux soins sera dans un premier temps plafonnée à 125 % du tarif de la Sécurité sociale, ce taux descendra ensuite à 100% dès 2017. Pour les praticiens signataires du contrat d’accès aux soins, il n’y aura pas de plafonnement. Dans tous les cas, il faudra que la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’adhérant pas au contrat d’accès aux soins soient inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins y adhérant et ce, avec un écart minimum de 20%. Le reste est de savoir si les complémentaires santé auront connaissance des différents médecins adhérents ou non.

Mais le poste qui semble le plus subir de changements est celui de l’optique.

En effet, les organismes de complémentaire santé devront prendre en charge le ticket modérateur et rembourser les frais d’optique en fonction des plafonds suivants :

-              470 euros pour une paire de lunette à verres simples,

-              750 euros pour des verres complexes,

-              850 euros pour des verres très complexes.

Quant aux montures, elles seront prises en charge pour un montant maximum de 150 euros. En revanche, aucune mention des lentilles et de leur remboursement.

Enfin, pour accompagner cela, un « observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale » sera mis en place afin d’analyser les tarifs de vente, les caractéristiques, leur niveau de couverture par les différents contrats responsables mais aussi la qualité des équipements d’optique et les évolutions du marché. En résultera un bilan rendu au plus tard le 30 juin de chaque année au ministre chargé de la santé. Un arrêté doit venir préciser les règles de fonctionnement de cette nouvelle instance.

A noter que la prise en charge du poste optique par le panier de soins minimum des contrats responsables ne contient pas les mêmes forfaits que le dispositif ANI.

Un cahier des charges qui ne plaît pas à tout le monde

Et plus précisément au monde de l’assurance !

En effet, si les changements annoncés par ce décret ne se feront qu’à coût constant pour l’Assurance maladie, les mutuelles risquent de souffrir d’une perte de 30 à 65 millions d’euros soit 0,3% selon le gouvernement, de 170 à 190 millions d’euros soit 1% selon la Mutualité française. Celle-ci jugeant d’ailleurs ce texte inefficace voire même risqué puisque les professionnels de santé pourraient, pour certains, être incités à augmenter leurs tarifs. 

Dans la même idée, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam) estime que ce cahier des charges pourrait entraîner ni plus ni moins une hausse du coût des contrats à cause des plafonnements prévus.

De plus, la Chambre syndicale des courtiers d’assurance (CSCA) indique que ce décret n’aura pour résultat que d’alourdir le reste à charge des classes moyennes et soulève un détail important : « la loi ne fait aucune différenciation entre les spécialités médicales et la localisation géographique. Or les dépassements peuvent fortement varier selon ces critères ».

Plus fulminant, Philippe Mixe, président de la Fédération nationale de l’information médicale (Fnim) déclare : « on dénonce des contrats destinés à prendre en charge la bobologie là où les assurés souhaiteraient recentrer leur garanties sur les risques lourds. Ces contrats n’ont de responsables et solidaires que le nom ».

Enfin, la période transitoire prévue afin que les contrats se mettent au fait des nouvelles exigences laisse perplexe plus d’un. En effet, pour certains grands assureurs, l’heure est à la négociation afin d’obtenir un délai supplémentaire pour faire cette mise en conformité chronophage mais aussi onéreuse.

 

Pour éclaircir certains de ces points, la direction de la Sécurité sociale devrait prochainement diffuser une circulaire. 

 

Pour connaître le secteur d'exercice de votre médecin et son éventuelle adhésion au contrat d'accès aux soins, cliquez ici.

 

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