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La solution des complémentaires santé face à la généralisation du tiers-payant : le G.I.E.

par Mutuelle.fr

La solution des complémentaires santé face à la généralisation du tiers-payant : le G.I.E.

Voilà plusieurs semaines que l’on entend parler du projet de loi santé mais aussi et surtout de la généralisation du tiers-payant à venir, une décision qui, soit dit en passant, irrite les professionnels de santé.

Et pour vous, qu’est-ce que ça change ?

La généralisation du tiers-payant est très clairement un avantage pour les assurés puisque cela permet de ne sortir que l’argent dû lors d’une vite chez un professionnel de santé, à savoir, ce qui reste à débourser après déduction des remboursements prévus par l’Assurance Maladie ET les éventuels contrats de complémentaire santé. Ainsi, finis les quelques jours à attendre les remboursements, finis l’avance des frais. Bref, un gain d’argent et de temps !

Quand on sait que près d’un quart des Français avaient renoncé au moins une fois à un soin pour des raisons financières en 2012, on ne peut qu’accueillir favorablement cette nouvelle… et pourtant.

Le contexte : une généralisation qui fait des mécontents

Pour rappel, c’est dans le projet de loi santé que l’on apprend que la généralisation du tiers-payant sera effective dès janvier 2017. Une nouvelle qui en agace plus d’un !

Pourtant, cette pratique est courante chez tous les pharmaciens, sur une base volontaire, mais concerne aussi 55% des infirmiers. De même, elle est déjà obligatoire pour les titulaires de la couverture maladie universelle (CMU) à l'occasion d'une visite chez le médecin et les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS) pourront en profiter à partir du 1er juillet de cette année.

C’est d’ailleurs cette nouveauté qui énerve les complémentaires santé. En effet, la mise en place de ce procédé pour les bénéficiaires de l’ACS se fait très difficilement et pour cause, la réforme qui le concerne n’a été votée qu’en novembre dernier, ne laissant que très peu de temps aux assureurs pour trouver des solutions.

Autre source de discorde : aucun outil n’a été à ce jour prévu pour effectuer le partage de données intégré. De ce fait, les médecins vont tout bonnement se tourner vers la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) pour la gestion des prises en charge des patients qui elle, à son tour, ira demander aux complémentaires un coup de main. Ce qui annonce dès lors une lourdeur administrative que l’on voulait pourtant éviter ! L’une des craintes de la Cnamts étant d’ailleurs de devenir le banquier attitré des assureurs.

C’est pourquoi il était de bon ton de trouver une solution qui permette de rallier tous les partis concernés à la cause principale du projet de loi santé : la généralisation du tiers-payant.

A chaque problème sa solution : le G.I.E.

Face au mécontentement manifesté par les professionnels de santé, François Hollande a assuré que le tiers-payant serait simplifié afin de ne pas leur porter préjudice. Une promesse qui de toute évidence n’a pas suffi à faire décolérer ces professionnels puisque les grèves continuent à aller bon train.

Néanmoins, comme expliqué plus haut, ils ne sont pas les seuls à être concernés par ce changement à venir : les institutions délivrant des complémentaires de santé s’en réjouissent. Plus précisément, on trouve 400 mutuelles et 200 assureurs ou instituts de prévoyance qui accueillent favorablement les dires du président.

Il s’avère en effet que ces établissements privés se préparent depuis novembre 2014. Ils ont d’ores et déjà « harmonisé les formats et normes d'attestation d'ouverture de droits » comme on peut le lire dans Les Echos. De même, il est prévu qu’un annuaire de complémentaires soit mis en ligne cette année, lequel donnera quelques informations comme les coordonnés et les éléments de paiement. Pour finir, les éditeurs recevront la future brique « tiers-payant » pour alors l’intégrer aux logiciels de cabinets médicaux.

Mais la grande nouveauté étant la création d’une plateforme informatique qui prend pour exemple le Groupement d’intérêt économique (G.I.E.) des Cartes Bancaires. Celle-ci aura notamment pour but de venir en aide aux médecins comme l’explique Etienne Caniard, président de la Mutualité française : « il faut éviter toute charge administrative supplémentaire pour le médecin qui passe au tiers-payant ». De même, il s’agit tout simplement pour ces établissements privés de ne pas rester à la traîne par rapport à la Caisse nationale d’Assurance Maladie qui pourrait avoir le monopole de cette généralisation.

En quoi cette plateforme pourrait aider les professionnels de santé ?

Bien qu’il soit admis que le concept d’une telle plateforme peut s’avérer complexe, les médecins ne sauraient en souffrir, ni même s’en rendre compte, puisqu’ils ne seront pas chargés de gérer le back-office.

De même, il apparaît dans le cahier des charges de ce projet deux directives qui viennent protéger les médecins d’éventuelles déconvenues. Tout d’abord, ils ne seront pas inquiétés si un problème survenait au moment de la transaction. En effet, à l’image d’un commerçant qui est assuré par la banque responsable de ses transactions, le médecin sera assuré par les complémentaires. Mais cette fois, ce ne sera pas la Carte Bancaire mais bel et bien la Carte Vitale qui permettra l’action et plus précisément l’authentification du patient. Dès lors, tous les détails sur les droits en matière de remboursement seront connus et ce, sans que le médecin ait à faire quoi que ce soit de bien complexe. Le second souhait des établissements d’assurance est que cette plateforme permette un recoupement automatique des informations de paiement. De ce fait, le médecin n’aura pas à vérifier si le paiement a bien été opéré et envoyé sur son compte, puisque le système fera ce travail à sa place.

 

Un projet de plateforme qui semble parfait sur le papier ; il ne reste plus qu’à espérer que dans les faits celui-ci plaise à toutes les personnes concernées par la généralisation du tiers-payant.

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