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Faut-il personnaliser les remboursements ?

par Mutuelle.fr

Faut-il personnaliser les remboursements ?

Face à la hausse des dépenses de santé, certains proposent de moins rembourser les patients ayant des comportements à risque. Est-ce envisageable ?

Et pour vous, qu’est-ce que ça change ? Les remboursements santé sont de plus en plus élevés en Europe notamment à cause de la multiplication des maladies chroniques et des traitements de plus en plus coûteux. En réaction à cela, les contrats responsables ont été réformés mais les organismes d’assurance, ayant de plus en plus de pouvoir depuis l’adoption de la loi santé, cherchent de nouvelles solutions. Des systèmes de bonus-malus ont été mis en place et on évoque l’adaptation des taux de remboursement si vous êtes obèse, fumeur... Si ces mesures sont adoptées, elles risquent de changer la prise en charge de vos frais de santé et d’impacter positivement ou non votre budget santé.

Des organismes d’assurance de plus en plus présents

Le déficit de la Sécurité Sociale s’élevait à 6,5 milliards d’euros en 2014. Malgré les différentes réformes depuis la fin des années 1990, les comptes de l’Assurance Maladie n’ont toujours pas retrouvé l’équilibre.

Le modèle doit être modifié en profondeur afin de s’adapter aux nouvelles évolutions. La loi santé va dans ce sens notamment en généralisant le tiers payant, ce qui confère une place de choix aux organismes d’assurance. Jean-Paul Ortiz, président du principal syndicat de médecins libéraux (CSMF) ne voit pas ceci d’un bon œil : « Nous sommes en train de changer de système de financement de la santé dans ce pays. On voit bien que progressivement la Sécurité sociale qui est basée exclusivement sur la solidarité est en train de se désengager, au profit des assureurs complémentaires dont la base est celle de dégager des marges, y compris au profit de la bourse. »

Moduler les remboursements en fonction des comportements

L’idée qui circule beaucoup en ce moment est de proposer de moindres remboursements à ceux qui ont des comportements à risque. Par exemple, les fumeurs seraient moins remboursés que les non-fumeurs.

Si 70% des français se disent favorables à cette modulation, de nombreux spécialistes tels que Christian Saout, secrétaire général délégué du CISS (association de patients) se positionnent contre : « Pénaliser le patient en fonction de son comportement n’a aucune utilité en terme de santé publique et ce n’est pas comme cela que l’on soigne des malades. Dérembourser en fonction du comportement a été essayé aux Etats-Unis, il y a une décennie, mais les assureurs privés l’ont abandonné.».  La légalité de ce système fait également débat comme le souligne Brigitte Dormont, membre du Conseil d’Analyse Economique : « la loi Evin de 1989 interdit aux assureurs de majorer isolément la prime d’un individu dont l’état de santé se dégraderait. »

Des essais en Angleterre pas vraiment convaincants

Le débat est encore plus vif en Angleterre où 6 anglais sur 10 y sont favorables. Cette idée de modulation selon l’hygiène de vie est un véritable argument politique. La région du Devon a déjà tenté de combler ses déficits en limitant l’accès à certains soins aux personnes obèses et aux fumeurs mais en vain. D’autres régions proposaient de limiter l’accès à certains soins de routine aux personnes ayant un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35 ou aux fumeurs s’ils n’apportent pas la preuve d’un arrêt du tabac de 8 semaines minimum.

Cependant, aucun de ces systèmes n’a perduré notamment grâce à l’action d’associations comme « Forum pour l’obésité » qui s’est insurgé via son porte-parole Tam Fry : «  l’idée de moduler les soins pour les personnes obèses est presque un crime, une injustice à mes yeux. Nous avons un NHS qui doit offrir des soins gratuits à tous ceux qui en ont besoin. ». Cependant, face à l’urgence de combler les déficits, on estime que 40% des régions britanniques pourraient de nouveau mettre en place de tels systèmes au cours de l’année 2015.

 

Si les avis divergent par rapport à l’adaptation des remboursements, tous s’accordent sur la nécessité de revoir en profondeur les différents postes de remboursement et leur prise en charge par l’Assurance Maladie. C’est tout l’objectif de ce que les spécialistes préconisent via le panier de soins solidaires.

Pour aller plus loin :

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