Comment sont formulées les garanties en complémentaire santé ?

Les chefs d’entreprises ont jusqu’au 1er janvier 2016 pour proposer à tous leurs salariés un contrat de complémentaire santé. Les contrats sont parfois formulés différemment et les garanties peuvent ne pas être exprimées de la même manière. Voici quelques clefs pour bien comprendre les remboursements proposés.

Les garanties en base de remboursement de la sécurité sociale

Les contrats proposent généralement une série de garanties qui sont exprimées en base de remboursement de la sécurité sociale. Cela se traduit par une abréviation comme « BR » ou « BRSS ».

Dans ce cas, la garantie du contrat santé permettra au bénéficiaire du contrat d’être remboursé selon un pourcentage fixe de cette base de remboursement : par exemple 100% BR.
Pour comprendre cette formulation, il est important de savoir que l’Assurance maladie rembourse les prestations à l’assuré selon une base fixe. Par exemple, les consultations chez un médecin traitant seront remboursées sur une base de 23 euros. Le remboursement total reçu par l’assuré, s’il équivaut à « 100% BR », remboursement de l’Assurance maladie inclus, sera donc de 23 euros.

Attention toutefois, chaque contrat précise si les remboursements annoncés incluent ou excluent le remboursement effectué par l’Assurance maladie.

Les garanties exprimées en ticket modérateur

Certaines garanties des contrats de complémentaire santé sont annoncées en « TM » soit « ticket modérateur ». Le ticket modérateur est simplement la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie.

Donc une prestation affichée dans un contrat comme étant remboursée à hauteur de « 100% TM » ou « TM » correspondra à ce qui n’a pas été remboursé par l’Assurance maladie par rapport à la base de remboursement de la sécurité sociale. Une consultation chez un médecin traitant conventionné sera par exemple remboursée 15,10 euros sur une base de remboursement de 23 euros. L’organisme complémentaire qui prévoit de rembourser le ticket modérateur prendre donc en charge la différence.

Les frais réels et forfaits en euros

D’autres garanties peuvent être remboursées totalement, en se basant sur les dépenses de santé effectuées par le bénéficiaire du contrat de complémentaire santé. Dans cette situation, les garanties sont exprimées en « frais réels » ou « FR ». Par exemple, le forfait journalier hospitalier qui est remboursé totalement par l’organisme complémentaire peut être exprimé en frais réels.

Il existe enfin des garanties remboursées selon des forfaits en euros. L’assuré sera alors tout simplement remboursé de la somme fixée dans le contrat.