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rupture de contrat

Faut-il dénoncer un contrat qui n’est plus responsable ?

Le basculement vers les contrats de complémentaire santé dits « responsables » est vivement encouragé par le gouvernement. Toutefois, loin d’être parfaits, ils connaissent encore des concurrents : les contrats non responsables avec leurs avantages et inconvénients.

Que valent les contrats non responsables ?

Les contrats dits « responsables » viennent de recevoir les modifications de la réforme apportée par le décret n° 2014-1374 du 19 novembre 2014. Il s’agit de nouveaux critères d’encadrement qui permettent aux entreprises et salariés de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux que ce type d’accord propose.

En revanche, les contrats non responsables perdurent et offrent la liberté de ne pas respecter le parcours de soins coordonnés. Les dépassements d’honoraires des consultations chez les spécialistes hors parcours de soins peuvent être remboursés. Aussi, les franchises sur les médicaments et la participation forfaitaire de 1 € peuvent être prises en charge. Cela écarte toutefois la possibilité d’octroi des avantages fiscaux (exonération des charges sociales patronales et déductibilité de la cotisation salariale), de l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) et de la réduction du TCSA.

Le choix devrait déjà être logique à ce stade pour les acteurs, mais ils doivent encore adapter l’existant avec les changements apportés par la réforme.

Les enjeux du choix de l’employeur

La réforme des contrats responsables est entrée en vigueur le 1er avril 2015, avec une deadline au 31 décembre 2017. Pour les acteurs du domaine, c’est un temps d’application et d’adaptation trop court faute de retard de publication du décret.

Les assureurs notamment se heurtent à une difficulté pour l’adaptation rapide de leur mode de distribution, de leur système d’information et du modèle économique. Les entreprises balancent entre l’optimisation du coût de la protection sociale (avantages fiscaux), l’amélioration de la couverture santé des employés et l’atteinte d’un niveau constant de participation à la couverture santé. Elles peinent à trouver le contrat « responsable » adapté. Chez les assurés, le choix entre le low cost, le « responsable » et la surcomplémentaire santé devient difficile.

Quoi qu’il en soit, le contrat responsable est désormais privilégié par les offreurs de complémentaire santé (95 % des contrats proposés). Le gouvernement l’encourage également de plus en plus, notamment avec la hausse du TCSA de 9 % à 14 % pour les contrats non responsables, quand les « responsables » n’en paient que 7 %.

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