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Etude du panier responsable

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2014 a finalement eu son décret d’application le 19 novembre 2014, avec les nouvelles règles des contrats dits « responsables ». La quasi-totalité du marché de la complémentaire santé utilise désormais ce type de formule et doit ainsi appliquer le nouveau cahier des charges.

Décret et prise d’effet

Le décret n° 2014-1374 du 19 novembre 2014 apporte du changement à l’article R. 871-2 du Code de la sécurité sociale. Il servira ainsi de base pour que tout contrat de complémentaire santé soit responsable. Le nouveau cahier des charges censé entrer en application depuis le 1er janvier 2015 quant à lui n’a finalement été obligatoire qu’au 1er avril 2015 du fait d’une période transitoire. Celle-ci est introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2014. En incluant les contrats d’entreprise, la date buttoir pour l’application du décret est fixée le 31 décembre 2017.

Ambigüité sur la prise en charge du forfait journalier

La réforme sur les contrats responsables annonce le remboursement du forfait journalier hospitalier de 18 €. Cela ne concerne cependant que les établissements de santé, écartant ainsi les forfaits facturés par les structures d’hébergement médico-sociales. Parmi eux, on citera les EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes dépendantes) et les MAS (maisons d’accueil spécialisées). Ce détail pourtant énoncé par les anciennes versions du projet de décret pourrait pénaliser les assurés dans la mesure où les handicaps moteurs, intellectuels ou somatiques soignés dans les MAS peuvent engager des dépenses faramineuses.

La prise en charge de l’optique mieux encadrée que celle des frais dentaires

Pour l’optique, un contrat de complémentaire santé est responsable lorsqu’il prend en charge le ticket modérateur. Lorsque l’assuré en décide autrement ou qu’un assureur veut proposer plus de remboursements, le décret impose des forfaits bisannuels avec des planchers et des plafonds. Ainsi, un contrat responsable qui propose une prise en charge supérieure à celle sur le ticket modérateur doit respecter les 6 planchers de 50 € à 200 € et plafonds de 470 € à 850 €, en fonction du degré de correction.

En revanche, la réforme prévue pour éviter les abandons de soins faute de budget n’a pas institué des règles favorables pour les soins dentaires prothétiques. Ceux-ci sont d’autant plus pénalisants pour les assurés sociaux.

Les dépassements d’honoraires plus encadrés

Les nouveaux contrats responsables ne devraient pas prendre en charge les dépassements d’honoraires. Toutefois, le décret tolère les exceptions en instaurant des plafonds et uniquement si le médecin n’adhère pas au Contrat d’accès aux soins. Ce remboursement ne devra pas excéder 125 % du tarif de la Sécurité sociale, et 100 % de ce tarif à compter de 2017. Cela permet d’éviter les abus de tarification chez certains professionnels.

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