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Pourquoi créer un contrat responsable ?

La création du contrat responsable le 1er janvier 2006, puis sa réforme issue de la loi n°2013-1203 du 23 décembre 2013 en ont fait un sujet de préoccupation majeur pour les organismes assureurs en complémentaire santé. Quel en est l’utilité ?

Le contexte de création du contrat responsable

Le système de santé français repose sur le remboursement, par le régime général de la Sécurité sociale, des soins prodigués aux individus. Pour que cette organisation fonctionne, il est nécessaire que les recettes et les dépenses du régime général soient à l’équilibre. Or, depuis de nombreuses années, c’est tout le contraire qui est constaté. Les déficits ne font qu’augmenter avec des dépenses oscillant entre hausse et stabilité et des recettes qui n’augmentent pas : en 2015, la branche maladie de la sécurité sociale atteindrait un déficit de 10,5 milliards d’euros contre 7,3 milliards en 2014.

C’est pour aider à la stabilisation du régime que le contrat responsable est entré en vigueur le 1er janvier 2006.

L’objet du contrat responsable

Depuis sa création et sa mise en œuvre, le contrat responsable a un objectif clair : participer à la régulation des dépenses du système de santé français. Pour ce faire, les textes instituant le contrat responsable prévoient la nature des garanties qui peuvent être proposées aux adhérents ainsi que leur montant. Ce mécanisme a plusieurs vertus.

D’abord, il permet d’encadrer les dépenses de santé en prévoyant une couverture minimale des adhérents. Cela permet à toutes les personnes qui bénéficient d’une complémentaire santé d’être sûres d’être remboursées dans les cas décrits par la loi. Le contrat responsable prévoit également une couverture maximale des adhérents. Ceci afin de limiter les dépenses de santé et de participer à la stabilisation financière de la Sécurité sociale et plus particulièrement de l’Assurance maladie. Dans certains cas, les adhérents à une complémentaire santé qui auront signé un contrat responsable ne pourront pas recevoir de remboursements supérieurs à ce que la loi précise. C’est notamment le cas pour l’optique.

Ensuite, il permet d’inciter le particulier à se responsabiliser au regard des dépenses de santé, justifiées ou non, qu’il engendre. Ainsi, l’adhérent à un contrat responsable qui respecte le parcours de soins coordonnés et privilégie les dépenses entrant dans les garanties prévues par la loi, participe à la tentative de redressement économique de notre système de santé.

Enfin, pour que le contrat responsable soit largement diffusé, son application est accompagnée d’avantages sociaux et fiscaux : pour les contrats collectifs, il y a une exonération fiscale sur la cotisation de l’employeur, de plus la taxe sur les contrats d’assurance responsables passe du taux de 14% à 7%.

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