Lexique

Les mystères du vocabulaire et des acronymes de l’assurance santé sont ici élucidés. Des définitions simples vous permettront de comprendre les expressions couramment utilisées dans ce milieu.

A

ACOSS : Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale

ACS : Aide pour l’Acquisition d’une Couverture Maladie Complémentaire

AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

ALD : Affection Longue Durée

AME: Aide Médicale de l’Etat

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché des médicaments délivrée soit par l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) en France, soit par l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) à l’échelle européenne, après l’évaluation de la qualité, de la sécurité et de l’efficacité du médicament.

ANI : Accord National Interprofessionnel

Assistance 24h/24 : En cas d’accident, de maladie ou d’hospitalisation, le service d’assistance 24h/24 vous donne accès à un certain nombre d’avantages comme le transport à l’hôpital, l’envoi de médicaments, la recherche d’un médecin de première urgence, la garde d’enfants ou encore le transfert de personnes dépendantes…

ATU : Forfait Accueil et Traitement des Urgences

Automédication : L’automédication est pratiquée lorsqu’une personne choisit d’utiliser un médicament, avec ou sans l’avis de son pharmacien, pour soigner une affection ou un symptôme qu’il a lui-même identifié, en dehors d’une ordonnance prescrite par un médecin. Cette pratique permet d’agir vite et d’éviter que son état s’aggrave.

Ayant-droit: Personne, qui par son lien de parenté avec l’assuré social, peut bénéficier d’un remboursement de frais médicaux par l’Assurance Maladie ou qui bénéficie de l’accès aux prestations de la complémentaire santé souscrite par l’adhérent (conjoint, concubin, pacsé, enfants…). Synonyme : bénéficiaire

B

BR : Base de Remboursement sur laquelle l’Assurance Maladie calcule le montant des indemnités que l’assuré social perçoit. Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant, la base de remboursement est de 23 €.

C

CAF: Caisses d’Allocation Familiale

CARSAT : Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé du Travail

CCAS : Centre Communal d’Action Sociale

CEAM : Carte Européenne d’Assurance Maladie

CGSS : Caisses Générales de Sécurité Sociale

Chambre particulière : Hébergement d’un patient hospitalisé en chambre individuelle. L’Assurance Maladie ne prend pas en charge la chambre particulière. Son coût varie selon les établissements.

Chirurgie réfractive : Techniques opératoires permettant de corriger les différents troubles de la vision (myopie, astigmatisme hypermétropie).

CMU : Couverture Maladie Universelle

CMU-C : Couverture Maladie Universelle Complémentaire

CNAF : Caisse Nationale des Allocations Familiales

CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie

CNAMTS : Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

CNAV : Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse

Complémentaire santé : Appelée aussi mutuelle santé ou assurance santé, elle est la garantie proposée par un organisme assureur pour compléter les risques pris en charge par le régime obligatoire de Sécurité sociale. Différents types d’acteurs sont en capacité de fournir une complémentaire santé, parmi lesquels les institutions de prévoyance, les mutuelles et les sociétés d’assurances.

Contrat collectif : Contrat d’assurance complémentaire souscrit par un employeur  au bénéficie de ses salariés et de leurs ayants-droits. Synonyme: contrat groupe

Contrat responsable : L’Assurance Maladie impose la mise en place de contrats « responsables » pour les mutuelles et les assurances santé. Ces contrats  ont été instaurés pour accompagner le dispositif du parcours de soins mis en place par la Sécurité sociale et afin de « responsabiliser » les patients.Pour être valables, ils  doivent répondre à certaines obligations de prise en charge.

Cotisation Sécurité sociale : Somme payée par les assurés sociaux pour avoir le droit aux prestations de la Sécurité sociale. Par exemple : les étudiants doivent  payer une somme forfaitaire fixée chaque année dès leur inscription dans l’enseignement supérieur.

CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie

CRAM: Caisse Régionale d’Assurance Maladie

CRDS : Contribution au Remboursement de la Dette Sociale

CTV : Comité Technique des Vaccinations, comité permanent de la commission de sécurité sanitaire du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP)

D

Décompte de remboursement : Relevé des remboursements perçus par la Sécurité sociale pour toute dépense de santé (consultation, radio, analyses…). Le décompte précise les dates et les montants des virements qui ont été effectués sur votre compte ainsi que les montants remboursés aux différents praticiens pour les actes réalisés (pharmacie, acte de kinésithérapie…).

Délais de carence : Période succédant l’adhésion à un contrat de mutuelle, pendant laquelle une garantie ne s’applique pas. Les prestations prévues dans ce délai de carence ne sont donc pas remboursées.

Dépassement d’honoraires : Prix pratiqué par un médecin ou spécialiste correspondant à un dépassement du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Par exemple, si un médecin fixe ses honoraires de consultation à 26 €, le dépassement est de 3 € (tarif de convention fixé à 23 €). Ces dépassements d’honoraires peuvent être remboursés partiellement ou entièrement par votre mutuelle, à condition que le médecin soit consulté dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Dossier Médical Personnel (DMP) : Le Dossier Médical Personnel est undossier informatisé et sécurisé accessible sur Internet à tous les bénéficiaires de l’Assurance Maladie  (www.dmp.gouv.fr). Il permet le partage d’informations utiles à la coordination des soins de santé du patient et à son suivi médical (résultats de biologie, de radiologie, comptes-rendus d’hospitalisation…).

Dress: Direction de la Recherche, des Études, de l’Evaluation et des Statistiques.

E

EMA : Agence Européenne des Médicamentent délivrant une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) à l’échelle européenne.

F

FFM: Forfait « petit matériel »

FFSA : Fédération Française des Sociétés d’Assurances

Forfait : Montant de remboursement exprimé en euros par une mutuelle ou une assurance santé couvrant des dépenses en santé.

Forfait 18 euros : Participation financière de 18 euros à la charge de l’assuré sur les actes médicaux d’un montant égal ou supérieur à 120 € (ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 utilisé par l’Assurance Maladie). Ces actes concernent ceux  pratiqués en cabinet de ville, centre de santé ou établissement de santé. Synonyme : participation forfaitaire de 18 €

Forfait hospitalier : Participation forfaitaire aux frais d’hébergement ou d’entretien pour un séjour à l’hôpital supérieur à 24 heures. Ces frais ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Synonyme : Forfait journalier

Frais de séjour : Les frais de séjour se composent de deux parties, la première concerne les frais d’hébergement et l’entretien (forfait journalier), le second se rapporte aux frais « généraux » d’hospitalisation (médicaments, analyses…).

Frais réels : Les frais réels correspondent à la somme des frais que vous avez réellement engagés. Certaines garanties de mutuelles proposent de prendre en charge la totalité des dépenses engagées par l’assuré.

Franchise médicale : Somme déduite des remboursements de l’Assurance Maladie sur les médicaments prescrits, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise s’échelonne entre 0,50 € et 2 €, et est plafonné à 50 € par an.

FSE : La Feuille de Soins Électronique permet un traitement plus rapide par la CPAM. Les délais de remboursement sont ainsi beaucoup plus rapides qu’avec une feuille de soins papier. L’utilisation de la FSE ne peut se faire que si le professionnel de santé utilise le système de la carte Vitale.

G

GEMA : Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurances

GHS : Groupe Homogène de Séjour

H

HAD : Hospitalisation à domicile

HAS : Haute Autorité de Santé

HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique

Honoraires médicaux : Rémunération des professionnels de santé

I

Inlays et onlays : Technique alternative au plombage permettant de reconstruire une dent tout en la maintenant vivante.

J

K

L

LMDE : La Mutuelle Des Etudiants

LPP : Liste des produits et prestations remboursés par l’Assurance Maladie. Ces produits et prestations correspondent à des dispositifs médicaux (matériels d’aide à la vie, appareillages auditifs, orthopédiques…). Il s’agit de tarifs dits de responsabilité servant de base aux remboursements de la Sécurité sociale.

M

Maladie professionnelle : Conséquence de l’exposition plus ou moins importante à un risque lié à l’exercice professionnel.

MCOO : Médecine Chirurgie Obstétrique Odontologie

Médecin conventionné : Un médecin conventionné adhère à une convention médicale nationale entre la Caisse d’Assurance Maladie et plusieurs organisations de médecins. Les tarifs qu’il applique sont des tarifs nationaux négociés avec la Sécurité sociale.

Médecin correspondant : Médecin vers lequel un patient a été orienté par son médecin traitant. Celui-ci peut être amené à donner un avis médical, effectuer des soins dans le cadre d’un protocole ou prendre en charge des soins spécialisés.

Médecin direct : Service permettant de rentrer directement en contact par téléphone avec un médecin afin de recevoir des conseils adaptés dans le domaine de la santé.

Médecin non conventionné : Parfois appelés médecin de secteur 3, ces médecins n’adhèrent pas à la convention médicale nationale entre la CPAM et les médecins. Ils fixent librement leurs honoraires.

Médecin traitant : Déclaration par un patient d’un médecin généraliste ou spécialiste à l’Assurance Maladie dans le cadre du parcours de soins. Seul le professionnel de santé déclaré comme médecin traitant pourra coordonner les soins et orienter le patient vers les différents professionnels de santé.

MNEF : Mutuelle Nationales des Étudiants de France

MSA : Mutualité Sociale Agricole

Mutuelle : Organisme à but non lucratif, régie par le Code de la Mutualité, et dont le financement est garanti par les cotisations des membres. Les contrats proposés par les mutuelles couvrent tout le champ des assurances de personnes. Certaines mutuelles peuvent également proposer des contrats de retraire ou de prévoyance.

N

NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels

NIR : Numéro d’Inscription au Répertoire. Il s’agit du numéro d’Identification présent sur la carte Vitale.

O

Option de coordination : Les médecins adhérant à cette option s’engage à appliquer des tarifs opposables pour les actes cliniques, à maîtriser leurs dépassements d’honoraires (plafonnés par acte techniques à 15%) et à réaliser au moins

P

Parcours de soins coordonnés : Le remboursement des consultations par l’Assurance maladie est soumis au respect du parcours de soins coordonnés. Dans le cas contraire, la loi prévoit un minimum restant à charge de l’assuré et non remboursable par la complémentaire santé.

Parodontologie : Le traitement parodontal vise à soigner les maladies infectieuses bactériennes qui détruisent les tissus soutenant les dents (gencives, ligaments, os…)

Participation forfaitaire de 1 euro : Pour chaque consultation ou acte médical (dispensé en cabinet, à domicile ou à l’hôpital), une somme forfaitaire d’1euro est laissée à la charge de l’assuré. Synonyme : Franchise d’1 euro

PASS : Plafond Annuel de la Sécurité Sociale

Plateforme conseil santé : Service permettant de poser toutes vos questions auprès de conseillers en ligne qui pourront vous aiguiller sur vos remboursements, vous donner des informations sur une pathologie ou encore vous orienter chez le professionnel de santé le plus adapté.

PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale

Protection juridique santé: La protection juridique santé est un service proposé par certaines complémentaires santé. Ce service vous permet d’obtenir des réponses rapides et concrètes sur vos droits en cas de litige, en mettant à votre disposition une assistance téléphonique assurée par des juristes. Le service de protection juridique vous permet d’être défendu par un conseiller en plus de disposer d’un soutien technique et financier.

Protection sociale : Elle garantit à tout individu une assistance financière face aux événements coûteux de la vie, prévus ou imprévus. On distingue quatre familles de « risques » : la santé (maladie, invalidité, accidents du travail, maladies professionnelles, décès), la vieillesse (retraite, veuvage), la famille (maternité, naissance et aide à l’éducation), l’emploi (chômage).

Q

R

Régime obligatoire : Tout résident français est automatiquement rattaché à un régime obligatoire en fonction de sa situation personnelle (assuré principal ou ayant-droit). Les régimes obligatoires sont le régime général (Sécurité Sociale), le régime des travailleurs indépendants (TNS), le régime agricole (MSA), le régime Alsace-Moselle.

Reste à charge : Le reste à charge correspond à la somme qui n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie. Le ticket modérateur, les participations forfaitaires, la franchise médicale, le forfait 18 € et le forfait hospitalier font partie des montants non remboursés par la Sécurité sociale.

ROR (vaccin) : Rougeole Oreillons Rubéole

RSI : Le RSI est né en 2006 de la fusion des caisses de protection sociale des chefs d’entreprise. Elle est administrée par des représentants de ses assurés, artisans, commerçants et professions libérales. Elle effectue une mission de service public en gérant la protection sociale obligatoire de plus de 4 millions de chefs d’entreprise indépendants et de leurs ayants-droits.

RSSE : Régime de Sécurité Sociale Étudiant

S

SAM : Sociétés d’Assurances Mutuelles

SE : Forfaits « Sécurité et Environnement »

Secteur 1 et 2 : Secteur d’exercice pour lequel un médecin est associé. Les médecins exerçant en secteur 1, pratiquent les tarifs de convention servant de base aux remboursements de l’Assurance Maladie. Les médecins exerçant en secteur 2 fixent librement leurs tarifs tout en respectant la notion de tact et mesure imposée par l’Assurance Maladie.

SMER: Sociétés Mutualistes Étudiantes Régionales

SMR : Service Médical Rendu

SSR : Soins de Suite et de Réadaptation

Soins externes : Soins, consultations ou examens pratiqués à l’hôpital ou en clinique.

Système SESAM-vitale : Système d’échanges électroniques sécurisés entre les professionnels de Santé et l’Assurance Maladie associé à la carte Vitale. Ce programme permet notamment de dématérialiser les feuilles de soins.

T

TA : Tarif d’Autorité

Tarif de convention : Le tarif de convention correspond à la base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale.

TC : Tarif de ConventionSynonymes : tarif conventionnel  ou tarif conventionné

TFR: Tarif Forfaitaire de Responsabilité

Ticket modérateur (TM) : Il désigne la somme qui reste à la charge de l’assuré, après le remboursement par la Sécurité sociale. Par exemple, pour une visite chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1 (23 €), le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70 %, soit 16,10 €. Il faut encore soustraire la participation forfaitaire de 1€, ce qui fixe le ticket modérateur à 7,90 €.

Tiers payant : Service permettant de ne pas faire l’avance des frais pris en charge par le régime obligatoire et la complémentaire santé. En d’autres termes, si vous êtes remboursé à 100%, vous n’avez rien à payer chez les praticiens qui acceptent ce mode de fonctionnement.

TMF : Ticket modérateur forfaitaire

TNS : Travailleurs Non Salariés

TPN : Tarif de Première Nécessité

TR : Tarif de Responsabilité

TSS : Tarif Spécial Solidarité

U

UCANSS: Union des Caisses Nationales de Sécurité Sociale

UNEF : Union Nationale des Étudiants de France

V

VSL : Véhicule Sanitaire Léger

W

X

Y

Z