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mutuelle labellisée senior

Seniors et retraités : une mutuelle labellisée pour votre santé

A partir du 1er avril 2017, les assurés de plus de 65 ans pourront souscrire une garantie santé disposant d’un label qui garantira le respect de niveaux de remboursements et de tarifs définis par décret. Vous pourrez compter sur Mutuelle.fr pour comparer les offres ! En attendant, nous vous proposons de tout savoir sur la généralisation de la complémentaire santé des retraités.

Ce qu’il faut savoir sur les tarifs et garanties

La mesure fait partie du plan de financement de la Sécurité sociale pour 2016. Le décret publié le 25 avril 2016 en donne les grandes lignes : Couple senior

  • Plus simple : 3 niveaux de garantie

Economique, intermédiaire et supérieur : voici les trois niveaux contrats qui seront proposés. Afin de recevoir le label, les garanties devront respecter les contraintes tarifaires et le panier de soins de ces trois niveaux.

  • Pas de surprise : des tarifs encadrés

Le prix varie selon l’âge de l’assuré, mais il est strictement encadré : il ne dépassera pas les seuils définis. Voici le tableau des primes mensuelles, hors taxes :

Âge Contrat 1 Economique Contrat 2 Intermédiaire Contrat 3 Supérieur
65 – 69 ans 41 € 52 € 77 €
70 – 74 ans 46 € 58 € 87 €
75 – 79 ans 52 € 64 € 96 €
80 – 84 ans 60 € 70 € 105 €
85 – 89 ans 70 € 80 € 113 €
90 ans et plus 75 € 87 € 132 €

Ainsi, pour un assuré de 95 ans, le coût ne pourra pas excéder 75 € par mois (hors taxes).

Les minimums de remboursements par postes

Voici le tableau de remboursements, par postes (hospitalisation, optique, dentaire, appareil auditifs, soins de ville et pharmacie) pour les trois niveaux de mutuelle labellisés.

Contrat 1 Economique Contrat 2 Intermédiaire Contrat 3 Supérieur
Hospitalisation
Frais de séjour Prise en charge intégrale du ticket modérateur
Frais journalier hospitalier dans les établissements de santé 100 % sans limitation de durée
Chambre particulière en cas d’hospitalisation 0 € 0 € 60 €/ jour et illimité
Optique
Monture + 2 verres simples (par équipement à verres simple foyer dont la sphère comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries) 150 € 200 € 300 €
Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe (par équipement dont un verre est mentionné dans la ligne du dessus et l’autre dans la ligne du dessous) 250 € 325 € 425 €
Monture + 2 verres complexes (par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 ou + 6,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs) 350 € 450 € 550 €
Dentaire
Soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dentofaciale (prothèses dentaires) Ticket modérateur + 100 % du Tarif de Responsabilité de la Sécurité sociale (TRSS) Ticket modérateur + 200 % du TRSS Ticket modérateur + 300 % du TRSS
Appareils auditifs
Audioprothèse (par appareil)(A titre de comparaison, on estime que le coût moyen des prothèses auditives s’élève à 1 550 € par appareil (selon UFC Que Choisir).) 450 € 600 € 750 €
Soins de ville et pharmacie
Ticket modérateur sur les frais couverts par l’Assurance Maladie obligatoire (sauf les cures thermales et les médicaments à Service Médical Rendu faible) Pris en charge intégrale du ticket modérateur, soit 100 % du Tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (TRSS) (remboursement Assurance Maladie Obligatoire compris)
Dépassement d’honoraires – Médecins ayant adhéré au CAS (Contrat d’Accès Aux Soins) 0 % 70 % du (TRSS) 120 % du (TRSS)
Dépassement d’honoraires – Médecins n’ayant pas adhéré au CAS (Contrat d’Accès Aux Soins) 0 % 50 % du (TRSS) 100 % du (TRSS)

Exemple de remboursement optique :

Dans le cas où le coût de la monture s’élève à 150 € et les verres complexes à 300 €, la prise en charge par la Sécurité sociale s’élèvera à 14,69 € (2,84 € pour la monture et 12,64 € pour les verres). Il restera donc à la charge de l’assuré, avant la prise en charge de la mutuelle, 434,52 €. Voici le reste à charge final, pour l’assuré, selon le type de contrat :Couple avec des lunettes

  • Contrat 1 : 84,52 €
  • Contrat 2 : 0 €
  • Contrat 3 : 0 €

La loi a limité à 150 € maximum le remboursement d’une paire de lunettes. La mutuelle ne remboursera donc pas au-delà. En revanche, la prise en charge des verres peut être plus ou moins importante : c’est un indice à prendre en compte si l’on a une très mauvaise vue, par exemple.

Exemple de remboursement dentaire :

Pour le remboursement de la pose d’une prothèse dentaire, comme un bridge de 3 éléments, le dentiste facturera par exemple 1 300 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de la Base de remboursement qui s’élève à 279,50 €, soit au final 195,65 €. Le reste à charge est de 1104,35 €. Voici ce que la mutuelle remboursera pour le bridge, selon le niveau de contrat choisi :

  • Contrat 1 : Remboursement du ticket modérateur, soit 83,85 € + 279,50 € (100 % du TRSS) soit en tout 363,50 €. Le reste à charge final s’élève à 740,85 €.
  • Contrat 2 : Remboursement du ticket modérateur, soit 83,85 € + 200 % du TRSS soit en tout 642,85 €. Le reste à charge final s’élève à 461,50 €.
  • Contrat 3 : Remboursement du ticket modérateur, soit 83,85 € + 300 % du TRSS soit en tout 838,50 €. Le reste à charge final s’élève à 265,85 €.
 Lire également : tout savoir sur les remboursements dentaires.

Exemple de remboursement d’un spécialiste avec dépassement d’honoraires :

Pour le remboursement d’une consultation de 65 € chez un spécialiste, signataire du Contrat d’Accès aux Soins, la Sécurité sociale remboursera 15,10 €. Il restera donc 49,90 € à la charge de l’assuré, avant la prise en charge de la mutuelle. Voici ce que remboursera chaque garantie pour la consultation :

  • Contrat 1 : Remboursement du ticket modérateur, soit 8,50 €. Le reste à charge final s’élève à 41,40 €.
  • Contrat 2 : Remboursement du ticket modérateur, soit 8,50 € + 16,50 (70 % du TRSS). Le reste à charge final s’élève à 24,90 €.
  • Contrat 3 : Remboursement du ticket modérateur, soit 8,50 € + 16,50 (120 % du TRSS). Le reste à charge final s’élève à 11,40 €.

Les réactions des mutuelles à propos du projet de décret

Le 20 juillet 2016, la mutualité Française, qui est l’un des premiers syndicats représentatifs des mutuelles, a réagi via un communiqué de presse en indiquant « ne pas s’inscrire dans le dispositif de labellisation des contrats […] tel qu’il est actuellement envisagé dans un projet de décret ». Voici leurs arguments principaux :

  • La segmentation catégorielle, c’est-à-dire le fait de n’assurer que des seniors ou retraités de plus de 65 ans, n’est pas en accord avec les objectifs d’universalité et de mutualisation auxquels la Mutualité est attachée ;
  • La limitation des niveaux de garanties sous forme de paniers de soins est déconnectée de la réalité et des besoins spécifiques des seniors qui ne pourront pas adapter leur mutuelle selon leurs besoins. La Mutualité cite, par exemple, que les garanties prévoient de couvrir l’orthodontie dont les plus de 65 ans n’ont généralement pas besoin au détriment de l’implantologie ;
  • Les contraintes tarifaires sont intenables pour les acteurs mutualistes (assureurs ou mutuelles) car les prix fixés sont en déconnexion avec le coût des garanties prévues. L’équilibre économique des acteurs pourrait être mis en péril.

En savoir plus : sur le site de la Mutualité Française.

Et en attendant le label, quelle mutuelle choisir ?

Nous vous invitons à trouver une mutuelle adaptée à votre situation en faisant une demande de devis sur notre comparateur. Mutuelle.Fr vous proposera une liste de garanties triées par ordre de pertinence, selon vos besoins santé et votre budget. Voici quelques exemples de postes de remboursements pour ces garanties, qui peuvent intéresser un assuré de plus de 65 ans :

  • Prise en charge de l’hospitalisation ;
  • Cures thermales ;
  • Médecines douces ;
  • Vaccins …

Si votre mutuelle santé vous convient,  il ne sera pas nécessaire de résilier pour souscrire un contrat santé labellisé. Vous serez libre de conserver la complémentaire santé de votre choix si elle répond à vos besoins ou à ceux de votre famille.

Mutuelle.fr vous aide dans votre choix : Votre comparateur vous tiendra informé dès la labellisation de nouvelles offres et vous permettra de comparer les garanties santé labellisées, pour les plus de 65 ans. Vous disposerez, tout comme c’est déjà le cas pour les mutuelles seniors, de comparaisons claires des garanties, classées selon leur pertinence pour votre profil personnalisé.
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