Anaëlle Rocle
Refuser le médicament proposé par le pharmacien peut-il coûter plus cher ?
Depuis le 1er septembre 2026, le refus sans justification médicale d’un médicament biosimilaire ou hybride substituable peut avoir deux conséquences : le patient doit avancer le prix du médicament de référence et son remboursement peut être calculé sur une base inférieure au montant payé.
La mesure reprend un principe déjà appliqué aux médicaments génériques. Elle ne constitue pas une pénalité forfaitaire, mais peut entraîner un reste à charge supplémentaire.
Sommaire de l'article
Le tiers payant peut être refusé
Lorsqu’un médicament appartient à un groupe substituable, le pharmacien peut proposer un médicament biosimilaire ou hybride à la place du médicament de référence prescrit.
Si le patient refuse cette substitution sans justification médicale, il ne bénéficie plus du tiers payant pour le médicament concerné. Il doit régler la totalité de son prix à la pharmacie avant d’être remboursé.
L’Assurance Maladie peut ensuite calculer ce remboursement sur le prix du médicament biosimilaire ou hybride le plus cher du groupe. Si le médicament de référence délivré coûte davantage, la différence peut rester à la charge du patient.
Exemple illustratif
Un médicament de référence coûte 50 €. Le prix servant de base après le refus de substitution est de 42 €. Le remboursement est alors calculé sur 42 € et non sur les 50 € payés. La différence de 8 € peut s’ajouter aux participations restant habituellement à la charge de l’assuré.
Cet exemple ne reproduit pas le prix d’un médicament commercialisé. Le remboursement final dépend du taux applicable au produit et de la situation de l’assuré.
Des exceptions restent prévues
Le tiers payant peut être maintenu lorsque le médecin a porté une mention « non substituable » médicalement justifiée et conforme aux règles en vigueur.
Il reste également possible si le prix du médicament de référence est inférieur ou égal à celui du médicament biosimilaire ou hybride proposé.
Tous les médicaments biologiques ou hybrides ne sont pas automatiquement substituables. Ils doivent appartenir à un groupe pour lequel la substitution par le pharmacien est autorisée.
La mutuelle rembourse-t-elle la différence ?
La prise en charge éventuelle dépend des garanties et des exclusions du contrat. Il ne faut pas considérer que la complémentaire santé remboursera automatiquement la différence de prix provoquée par le refus.
Avant de prendre une décision, l’assuré peut demander au pharmacien si le médicament est substituable, quelle somme devra être avancée et quelle base sera utilisée par l’Assurance Maladie.
Notre espace consacré aux médicaments et remboursements permet d’approfondir le fonctionnement de la prise en charge. Pour étudier les garanties prévues en pharmacie, il est également possible d’utiliser le comparateur de mutuelles Mutuelle.fr.
Point à surveiller : l’extension de la liste des groupes hybrides et biosimilaires substituables peut faire évoluer le nombre de médicaments concernés.
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Sources
Depuis le 1er septembre 2026, refuser certains médicaments biosimilaires ou hybrides peut imposer l’avance des frais et minorer le remboursement.
Depuis le 7 septembre 2026, certaines feuilles de soins papier peuvent être photographiées et envoyées à la CPAM depuis l’application Compte ameli.
Depuis le 1er octobre 2026, les masseurs-kinésithérapeutes peuvent réaliser Mon bilan prévention. Ce rendez-vous de 30 à 45 minutes est ouvert à quatre tranches d’âge et pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, sans avance de frais. Il s’agit d’un temps d’échange consacré à la prévention, pas d’une consultation médicale générale ni d’un bilan de santé complet.
Depuis le 1er octobre 2026, le Gouvernement annonce la généralisation du tiers payant sur la part des séances Mon soutien psy financée par l’Assurance Maladie. Pourtant, au 12 octobre, les pages pratiques d’Ameli et de Service-Public.fr décrivent encore une avance des frais pour la plupart des patients. Avant un rendez-vous, mieux vaut donc vérifier les modalités appliquées par le psychologue et ne pas confondre tiers payant sur la part obligatoire et absence totale d’avance.