Comment lire une grille de remboursements d’une mutuelle ?

Comprendre les contrats et tableaux de remboursements des complémentaires santé

Pour faire le bon choix de mutuelle, il est important de bien identifier ses besoins en santé mais aussi de savoir décrypter les tableaux de garanties présentés par les différentes mutuelles. Bien souvent, les garanties ne sont pas exprimées de la même manière. Différents sigles sont utilisés, les postes de santé ont des appellations différentes et les remboursements peuvent être exprimés aussi bien en taux de remboursement que sous la forme de forfaits par exemple. Le poste optique est le plus souvent présenté en euros.

Décryptez les sigles du dictionnaire de l’assurance santé

Les garanties des mutuelles peuvent être exprimées :

• en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS)
• en pourcentage des tarifs (tarifs de convention, de Responsabilité…)
• en euros
• en pourcentage de PMSS et PASS
  • PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale
  • PASS : Plafond annuel de la Sécurité sociale

Quelques exemples de sigles fréquemment utilisés:

TM : ticket modérateur

BR : Base de remboursement

TC : Tarif de convention

BRSS : Base de Remboursement Sécurité sociale

FR : Frais réel

RO : Régime obligatoire

Commencez par déterminer si le remboursement s’effectue en complément du remboursement de la Sécurité sociale ou s’il l’intègre

Le principe d’une complémentaire santé est de compléter les remboursements des régimes obligatoires (Sécurité sociale, AMEXA, TNS, Alsace-Moselle). Ces remboursements s’effectuent, pour chaque acte, selon une base de remboursement (ou tarif de convention) fixée entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie. Chaque régime obligatoire utilise cette base de remboursement pour déterminer la part qu’il vous rembourse et celle qui reste à votre charge.

Ainsi, lorsque les mutuelles présentent leurs garanties sous forme de tableau, elles peuvent choisir de présenter leurs niveaux de remboursement de deux manières : soit en complément des prestations de la Sécurité sociale, soit sous déduction des prestations de la Sécurité sociale. Dans ce dernier cas, les prestations de la Sécurité sociale sont incluses dans le remboursement présenté par la mutuelle.

Pour connaître les taux de remboursements de votre régime obligatoire, consultez l’article sur « les taux de remboursement ».

Comprendre les différentes manières de présenter un poste et les soins qu’il regroupe

Les postes principaux sont :

• Le poste « Soins courants » aussi appelés « Maladie », « Frais médicaux » ou « Soins de ville » comprend en général les consultations chez un médecin généraliste ou un spécialiste (professionnels de santé conventionnés), les analyses médicales, l’imagerie médicale, les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (soins infirmiers, kinésithérapie, orthophonie).
• Le poste « Pharmacie » peut être inclus dans les soins courants, mais peut également donner lieu à un poste à part entière. Il présente les différents types de vignettes prises en charge (bleue, blanche, orange) et éventuellement les médicaments non remboursés et l’automédication (sans ordonnance).
• Le poste « Hospitalisation » regroupe notamment les frais de séjour et les honoraires des professionnels de santé, les transports sanitaires pris en charge par la Sécurité sociale, une éventuelle prise en charge de la chambre particulière lors d’une hospitalisation. Ce n’est jamais agréable de penser au pire, plus on avance dans l’âge et plus la probabilité d’avoir un séjour à l’hôpital augmente. Si en revanche, vous avez 20 ans, vous pourrez peut-être faire quelques économies en réduisant la prise en charge de votre mutuelle hospitalisation.
• Le poste « Dentaire »  prend en compte les soins (détartrage, traitement d’une carie…), les prothèses dentaires, l’orthodontie, et parfois certaines prestations non remboursées par la Sécurité sociale comme les implants dentaires et la parodontologie. Ces dépenses souvent onéreuses nécessitent d’être anticipées avec une bonne couverture mutuelle dentaire.
• Le poste « Optique » inclut les dépenses en lunettes (monture + verres), les lentilles de contact et éventuellement la chirurgie oculaire (le plus souvent l’opération de la myopie par laser).

D’autres postes comme les « Prothèses médicales » aussi appelé « Appareillage » (qui comprend par exemple les prothèses auditives), les postes « Prévention », « Prévoyance » ou « Médecine douce », ou encore le poste « Cure thermale »  viennent compléter les autres postes.

L’ostéopathie, la chiropractie, la réflexologie, les séances de psychologie, sophrologie ou encore l’automédication ou les vaccins prescrits non pris en charge par le régime de base, peuvent se regrouper dans le poste « Prévention » ou « Médecine douce » mais ils peuvent également faire l’objet d’un « pack optionnel » supplémentaire.