Qu’est ce qu’un contrat de mutuelle « responsable » ?

Aujourd’hui, la majorité des complémentaires santé sont dites « responsables et solidaires » car l’Assurance Maladie leur impose certaines obligations réglementaires.

Cela se traduit notamment par la mise en place de contrats « responsables » pour l’assuré c’est-à-dire dont le montant de cotisation n’est pas fixé en fonction de l’état de santé des personnes couvertes. Les mutuelles ne peuvent ainsi plus collecter les infos de type médical (questionnaire de santé interdit).

Les contrats responsables ont été instaurés pour accompagner le dispositif du parcours de soins mis en place par la Sécurité sociale et afin de « responsabiliser » les patients et les complémentaires santé. Pour être valables, ils  doivent répondre à certaines obligations. Ainsi le contrat responsable prévoit la prise en charge de :

• Au moins 30 % du tarif des consultations du médecin traitant ainsi que celles effectuées sur prescription du médecin traitant (prise en charge du ticket modérateur sur les consultations)
• Au moins 30 % du tarif de base du calcul des prestations d’assurance maladie pour les médicaments, à l’exclusion de ceux traitant des troubles sans gravité, de ceux dont le service médical rendu n’est pas classé comme majeur ou important et des spécialités homéopathiques prescrites  par le médecin consulté dans le cadre du parcours de soins (Ticket modérateur pour les médicaments à vignettes blanches prescrits dans le cadre du parcours de soins).
• Au moins 35 % pour les frais d’analyses ou de laboratoire prescrits dans le cadre du parcours de soins
• La participation de l’assuré (montant du ticket modérateur) sur au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires, établie par l’arrêté ministériel.

Néanmoins, le contrat responsable ne doit pas prendre en charge :

• La participation forfaitaire de 1 € pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin ou dans un établissement de santé. Et pour tout acte de biologie médicale (prise de sang, analyse…).
• Les franchises médicales appliquées sur les médicaments avec prescription (0,50 € par boîte), les actes paramédicaux (0,50 € par acte), et les transports sanitaires (2 € par transport).
• La majoration de la participation de l’assuré en cas de non respect du parcours de soins c’est-à-dire, en cas de non désignation d’un médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant. Le contrat responsable ne prend pas non plus en charge les dépassements d’honoraires concernant les actes cliniques et techniques réalisés par un spécialiste consulté sans prescription préalable du médecin traitant.