Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Depuis plusieurs années, l’Assurance maladie est en proie à un déficit qui se creuse malgré un objectif de retour à l’équilibre au-delà de 2017. Afin de diminuer les dépenses, la réforme de l’Assurance maladie du 1er janvier 2006 a créé le contrat dit responsable.

L’objet du contrat responsable

Le contrat responsable est entré en vigueur au 1er janvier 2006. Le contenu du contrat doit inciter le patient à avoir une attitude vertueuse au regard des dépenses de santé qu’il engendre. Ainsi le respect du parcours de soins coordonnés, également issu de la réforme en vigueur au 1er janvier 2006, est un prérequis pour que le particulier soit remboursé normalement.

Le parcours de soins coordonnés est destiné aux patients. Pour l’inciter à le respecter, le principe du contrat responsable est né. Ainsi, les organismes assureurs complémentaires doivent proposer aux adhérents des formules sous la forme de contrats responsables. Ces contrats permettent de bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux.

Ce contrat est destiné à assurer la prise en charge des dépenses de santé de l’adhérent en instaurant des planchers et des plafonds de remboursement. Si un contrat ne respecte pas ces garanties minimales et maximales, il n’est pas responsable.

Le contenu du contrat responsable

Le contrat responsable a récemment fait l’objet d’une réforme dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé amorcée par l’ANI du 11 janvier 2013. La loi n°2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour l’année 2014 prévoyait la modification des conditions pour qu’un contrat soit dit responsable. Le contenu de ces nouvelles garanties a été dévoilé par le décret n°2014-1374 du 19 novembre 2014.

Pour qu’un contrat en complémentaire santé soit responsable il doit être conforme aux critères fixés dans 4 domaines spécifiques :

– Remboursement intégral du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, à l’exception des cures thermales, de l’homéopathie et des médicaments dont le service rendu est faible ou modéré ;
– Remboursement intégral du forfait journalier hospitalier ;
– Pour les frais d’optique, si le contrat le propose, remboursement soit de l’intégralité du ticket modérateur, soit d’un minimum allant de 50 euros à 200 euros et un maximum allant 470 euros à 850 euros tous les deux ans ;
– Pour les dépassements d’honoraires, si le contrat le propose, remboursement de 125% du tarif de la sécurité sociale.