Mutuelle santé : tout savoir sur le délai de carence

En fonction de votre âge, de vos antécédents médicaux et de vos éventuelles pathologies, certaines dépenses liées à des soins de santé sont inévitables au cours de votre vie. Si la Sécurité sociale assure la prise en charge d’une partie de ces frais, certaines prestations particulièrement onéreuses ne sont en revanche pas remboursées. Une exception qui concerne notamment les dépassements d’honoraires, les frais d’hospitalisation, ainsi que les soins dentaires, optiques et auditifs. C’est pour cela qu’il est vivement recommandé d’adhérer à une mutuelle, qui vous permet de bénéficier d’un second niveau de couverture et, par conséquent, d’être mieux remboursé. Toutefois, certaines complémentaires santé appliquent un délai de carence au moment de la souscription. En quoi consiste exactement ce délai ? Quelle est sa durée ? 

Qu’est-ce que le délai de carence pour une mutuelle ?

Le délai de carence désigne une période de latence durant laquelle votre organisme de mutuelle ne vous rembourse pas vos soins de santé, qui demeurent à vos frais. Imposé par plusieurs mutuelles présentes sur le marché, le délai de carence constitue une protection pour l’assureur. Face à de nombreux abus de la part de certains adhérents, il est devenu nécessaire de contrôler les souscriptions. En effet, de nombreux particuliers ont pu souscrire un contrat en vue d’importantes dépenses de santé imminentes, dans le but de les rembourser rapidement. Durant le délai de carence, dont la durée varie en fonction des organismes, vos frais de santé restent donc à votre charge. Par ailleurs, certaines mutuelles n’appliquent pas un délai de carence, mais un remboursement réduit ; il s’agit alors d’une restriction temporaire de la couverture. 

Cadre légal et obligations des mutuelles concernant le temps de carence

Le délai de carence n’est pas imposé par une loi unique pour toutes les complémentaires santé. Il s’agit d’une clause contractuelle que chaque organisme peut décider d’inclure ou non dans ses conditions générales de contrat. Le rôle du délai est de prévenir les situations où un assuré souscrirait un contrat uniquement en anticipation de soins coûteux. Cependant, même s’il s’agit d’une clause contractuelle, elle est encadrée par certaines obligations d’information et par des principes issus de la réglementation des assurances (transparence, loyauté, bonne foi). L’assureur doit notamment informer l’adhérent de manière claire et explicite de l’existence du délai, de sa durée et de ses modalités.

Pour les contrats responsables de complémentaire santé, qui bénéficient d’avantages fiscaux ou sociaux, certaines restrictions s’appliquent quant aux délais de carence ou à la non-application de carence pour des prestations de prévention ou de soins essentiels. (Voir dans les textes de l’assurance collective). Dans le cas des mutuelles d’entreprise obligatoires, les dispositions de la Loi ANI (Accord National Interprofessionnel, transposé depuis la loi du 14 juin 2013) imposent l’instauration d’une complémentaire santé minimale pour les salariés, financée à au moins 50 % par l’employeur, et respectant un “panier de soins” minimum. Certains organismes considèrent que dans le cadre des mutuelles collectives responsables, l’application de délais de carence doit être très modulée, voire absente, selon les conditions du contrat collectif.

Les clauses de délai de carence ne doivent pas s’appliquer aux soins urgents ou aux hospitalisations en urgence dans de nombreux contrats, car refuser la prise en charge dans ces cas pourrait être contraire aux principes de bonne foi ou d’obligation de couverture minimale. Dans les contenus explicatifs de mutuelles, on retrouve fréquemment la mention : les hospitalisations imprévues ou en urgence sont exclues du délai de carence.

Il existe des contrôles par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) ou d’autres surveillants du secteur de l’assurance quant aux pratiques abusives, notamment si un organisme dissimule ou rend peu visibles les délais de carence. Le respect des principes de loyauté, d’information sincère et d’équilibre des droits est un principe fondamental dans le droit des assurances. En cas de litige, l’assuré peut se référer aux clause abusive (notamment si le délai est excessif ou non justifié) ou faire appel aux médiateurs de l’assurance.

Les garanties concernées par la période d’attente d’une complémentaire santé

De manière générale, les mutuelles qui appliquent un délai de carence proposent également les meilleures garanties, ainsi que des taux de remboursement élevés. Certains soins qui représentent les dépenses les plus élevées sont particulièrement impactés par ce délai d’attente :

• Les soins dentaires (orthodontie, implants, prothèses).
• Les soins optiques (dispositifs de correction).
• Les soins hospitaliers, sauf en cas d’urgence.
• Les soins liés à la maternité.
• Les soins auditifs (prothèses, appareillages).

Si vous devez bénéficier de ces soins et que vous souhaitez souscrire un nouveau contrat de mutuelle, il est donc vivement conseillé de vous renseigner avant de vous engager. Dans le cas contraire, vous pourriez devoir régler des frais très onéreux.

Délai de carence d’une mutuelle santé : des durées variables

Si la durée du délai de carence varie selon l’organisme que vous choisissez, elle peut aussi différer en fonction des soins de santé dont vous avez besoin. La plupart du temps, plus les frais liés à ces soins sont élevés, plus le délai de carence risque d’être important. Découvrez ainsi le délai moyen appliqué par la majorité des complémentaires santé : 

• Entre 1 et 3 mois : les dépassements d’honoraires (consultations et soins pratiqués par des médecins spécialistes) et les frais d’hospitalisation.
• Environ 3 mois : les dispositifs de correction optique.
• Entre 6 mois et 1 an : les soins dentaires.
• 9 mois : les frais de grossesse et de maternité.
• Approximativement 1 an : les frais auditifs.

Le délai de carence peut donc être particulièrement long, ce qui représente un obstacle à la réalisation de vos soins. Si ces derniers sont urgents et prévus dans les mois à venir, il est vivement conseillé de vérifier ce paramètre crucial avant toute souscription. 

Comment éviter le délai de carence au sein d’un contrat de complémentaire santé ?

L’application d’un délai de carence constitue une contrainte majeure pour les assurés, ainsi qu’un frein important à leur adhésion. Il ne s’agit toutefois pas d’une fatalité, et des solutions existent afin d’éviter ou de réduire cette période d’attente.

Opter pour une mutuelle qui n’applique pas de délai de carence

Depuis 2016, la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) oblige toutes les entreprises à proposer une mutuelle collective à l’ensemble de leurs salariés, en souscrivant un contrat responsable et solidaire. Cette mutuelle doit permettre aux employés de profiter d’une couverture santé minimale et respecter plusieurs mesures : 

• Proposer un panier de soins minimum.
• Plafonner les remboursements des dépassements d’honoraires.
• Proscrire le remboursement des franchises médicales, des consultations hors parcours de soins et de la participation forfaitaire de la Sécurité sociale.
• Prohiber les délais de carence. 

Le respect de ces règles permet à l’employeur de recevoir des exonérations sociales et fiscales. Grâce à votre mutuelle d’entreprise, vous n’êtes donc pas soumis à des délais de carence et pouvez recevoir vos remboursements de façon immédiate.

Si vous n’êtes pas salarié, vous pouvez orienter vos recherches vers une mutuelle sans carence.

Obtenir une réduction ou une suppression du délai de carence de ma mutuelle

Au cours d’une année, il n’est pas rare que les mutuelles proposent des offres de souscription exceptionnelles, ce qui vous permet de bénéficier d’un délai de carence réduit. De plus, dans le cas d’un changement de mutuelle, vous pouvez aisément négocier la réduction, voire l’annulation de ce délai dans certains cas spécifiques : 

• Votre nouveau contrat de mutuelle inclut des garanties inférieures ou équivalentes à votre précédent contrat.
• Vous disposez d’un certificat de radiation qui prouve que vous avez résilié votre ancien contrat moins de 2 ou 3 mois avant votre nouvelle adhésion.

Si le délai de carence d’une mutuelle santé peut représenter un obstacle, cela implique également de très bonnes garanties. Dans la mesure du possible, pensez donc à anticiper vos soins et à souscrire votre contrat au bon moment !

FAQ – Délai de carence au sein des contrats de mutuelle