Comment choisir sa mutuelle en fonction des principaux postes de dépenses ?
Pour faire le bon choix de mutuelle, il est important de bien connaître les dépenses de santé pour lesquelles vous avez le plus de frais.
Les niveaux de garanties ainsi que les taux de remboursements ne sont pas les mêmes d’un besoin à l’autre (dentaire, optique, hospitalisation). C’est pour cela qu’il vous est essentiel de repérer le poste de santé que vous sollicitez le plus pour choisir la garantie la mieux adaptée à vos besoins.
Par exemple, une personne ayant des problèmes de vue aura tout intérêt à choisir une garantie élevée en optique plutôt qu’une personne ayant une bonne vue mais qui se rend régulièrement chez un spécialiste.
Voici quelques pistes pour choisir votre mutuelle en fonction des différents postes de santé :
Optique
Comme son nom l’indique, une complémentaire santé vient compléter les premiers remboursements qui vous sont attribués par le régime de la Sécurité sociale. Sur le poste de l’optique, il vous faut donc savoir de prime abord quels sont les montants des remboursements pratiqués par l’Assurance Maladie.
Sur une base de 2,84 € pour une monture, la Sécurité sociale vous rembourse 60 % de ce montant, soit 1,70 € par monture. Pour les verres, la base de remboursement est fixée à 2,29 € par verre et le taux de remboursement à 60 %, soit 1,37 € remboursés.
Ce sont au total, 4,44 € qui vous sont remboursés par la Sécurité sociale quelque soit la paire de lunettes choisie sur une base totale de 7,42 €.
Lorsqu’une garantie vous propose par exemple un remboursement de 600 % de la BRSS (Base de Remboursement Sécurité Sociale), il vous faut garder en tête qu’il s’agit d’un remboursement effectué sur les 7,42 € de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Cela signifie que le remboursement de votre complémentaire santé ne pourra pas dépasser 44,52 € (600 % x 7,42).
Ainsi, méfiez vous des garanties ne présentant que des pourcentages en optique et préférez une bonne mutuelle optique proposant des forfaits de remboursements annuels.
Vous pouvez également vous poser les questions suivantes à la lecture des garanties :
- La garantie prévoit-elle un plafond de remboursement pour les lunettes ou les lentilles ? Si oui, ce plafond est-il mensuel ou annuel ?
- Existe-t-il un nombre limité de remboursement pour les lunettes et/ou lentilles ?
- Quelles prestations, actes non remboursés par la Sécurité sociale sont pris en charge par la complémentaire ou la mutuelle ? ex : opération de la myopie, lentilles de contact…
Dentaire
Pour ce poste, il est important de prendre en compte les actes dont les dépenses sont les plus fortes et dont les remboursements ne sont pas pris en charge ou peu pris en charge par la Sécurité sociale.
La parodontologie et la pose d’implants sont notamment des actes non remboursés par l’Assurance Maladie. Néanmoins, certaines garanties proposent de prendre en charge ces frais, mais sans couvrir la totalité des dépenses.
La pose de couronnes ou d’autres appareils dentaires restent également des sources de dépenses importantes pour un assuré.
Exemple pour une couronne facturée 600 € par le dentiste :
La Sécurité sociale prend en charge 70 % sur 107,50 € de la base de remboursement soit 75,25 €.
Avec une garantie proposant 250 % sur la base de remboursement, l’assuré perçoit 268,75 € (250 % x 107,50 €) de sa complémentaire soit 344 € au total (complémentaire + Sécurité sociale).
Le reste à charge pour l’assuré est donc conséquent. Il représente en effet 256 €.
Cet exemple met en avant l’importance de bien choisir sa garantie en dentaire car les frais engagés sont élevés et les remboursements faibles.
Comme pour la plupart des garanties, vérifiez s’il y existe un plafond annuel de remboursement pour les actes comme l’orthodontie ou la pose de prothèses dentaires par exemple.
Hospitalisation
Pour choisir une garantie en fonction de ce poste de dépenses, vous pouvez être attentif à plusieurs critères et vérifier ce que la garantie prévoit de prendre en charge :
- Les frais de séjour : Sont-ils pris en charge dans tous les types d’établissements ?
- Le forfait journalier : Quel est le montant du remboursement ? Pour quelle durée ?
- La chambre particulière : Est-elle prise en charge ? Pour quel montant ? Pour quelle durée ?
De plus, vérifiez bien si la garantie prévoit une limitation de durée de prise en charge de ces postes. Vérifiez également si elle prend en compte tous les types de pathologies ou certaines (psychiatrie, rééducation…).
Soins courants
Le poste « Soins courants » aussi appelé « Maladie », « Frais médicaux » ou « Soins de ville » est l’un des postes de dépenses les plus important. Il comprend les consultations chez votre médecin généraliste, spécialiste ou sage-femme, les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (soins infirmiers, kinésithérapie, orthophonie), les analyses médicales et l’imagerie médicale.
Pour être sûr de bien choisir sa complémentaire, il est important de vérifier si la garantie prend en compte le dépassement d’honoraires et si oui, jusqu’à quel niveau ?
Pour certaines garanties, la complémentaire prend en charge des actes non remboursés par l’Assurance Maladie (ex : médecine dite douce comprenant l’ostéopathie, le shiatsu, l’acupuncture…). Ces informations sont visibles sur les grilles de garanties.
Pharmacie
Vérifiez quelles sont les couleurs de vignette remboursées par la garantie (bleue, blanche, orange) et à quel taux ?
L’automédication et certains vaccins peuvent faire l’objet de remboursements alors que l’Assurance Maladie ne les prend pas en charge.
A noter : Certaines complémentaires santé ou mutuelles ne prennent pas en charge les dépenses de l’adhérent dès sa souscription. Un délai de carence est imposé pouvant aller de six mois à un an, pour les dépenses en dentaire et en optique. Vérifiez si votre garantie le prévoit pour ne pas avoir de mauvaises surprises.
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