Les différents types d’admission dans un établissement de santé

Lors d’une hospitalisation, le régime obligatoire de la Sécurité sociale laisse à la charge du patient des frais pouvant évoluer selon le type d’admission.

Ainsi, le montant du forfait journalier hospitalier (participation aux frais de l’hôpital), le montant du ticket modérateur, les dépassements d’honoraires médicaux peuvent varier et certaines dépenses peuvent s’ajouter ou être exonérées.

Admission aux urgences pour des soins externes non programmés pour les disciplines Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO)

Lorsque l’admission au service des urgences n’est pas suivie d’une hospitalisation, le patient doit prévoir de régler tout ou une partie  des soins externes  (présentation ou pas de la carte vitale et/ou de la carte complémentaire pour le tiers payant) mais également certains frais supplémentaires dont le forfait « Accueil et Traitement des Urgences » (ATU).Ce forfait de25,28 €vise àcouvrir les dépenses résultant de l’admission et du traitement des patients.

A savoir : le forfait ATU de 25,28 € est remboursé par le régime général de la Sécurité sociale à hauteur de 80 % de la base de remboursement fixée à 25,28 €, soit un remboursement de 20,22 €. Le montant à la charge du patient s’élève donc à 5,06 €. Le forfait « petit matériel » (FFM) de 19,05 € est remboursé par le régime de la Sécurité sociale à hauteur de 65 % de la base de remboursement fixé à 19,05 €, soit un remboursement de 12,38 €. Le montant restant à la charge du patient s’élève donc à 6,67 €.

Il faut éventuellement ajouter à cela une possible majoration pour des actes pratiqués en jours fériés, de nuit ou en week-end. Il faut par exemple compter 35 € de majoration pour un acte de nuit en plus de la consultation à 23 €. Il faut de plus ajouter un forfait « petit matériel » (FFM) de 19 ,05 € visant à couvrir les dépenses de mise à disposition du matériel de petite chirurgie ou d’immobilisation (ces frais sont appliqués dans les établissements qui ne sont pas autorisés à exercer une activité d’accueil et de traitement des urgences).

Néanmoins, pour une admission aux urgence, le patient bénéficie d’une exonération des dépassements d’honoraires (arrêté du 3 février 2005 – Article 1.4.4). Cette mesure s’applique aussi bien dans un établissement de type public que dans un établissement privé conventionné (cliniques).

Admission en soins non suivis d’hospitalisation, nécessitant une mise à disposition d’un secteur opératoire

Pour ce type d’admission, nécessitant la mise à disposition de « moyens nécessaires à la réalisation d’actes requérant l’utilisation d’un secteur opératoire ou l’observation du patient dans un environnement hospitalier », 4 types de forfait « Sécurité et Environnement » (SE) sont applicables en fonction de la pathologie :

• SE 1 facturé 75,77 € pour les actes d’endoscopie sans anesthésie générale ou locorégionale nécessitant le recours à un secteur opératoire comme les échographies-doppler du cœur et des vaisseaux, les tests d’effort cardiaques…
• SE 2 facturé 60,61 € pour les actes sans anesthésie générale ou loco régionale, nécessitant le recours à un secteur opératoire, comme les actes de petite chirurgie dermatologique…
• SE 3 facturé 40,41 € ou le SE 4 facturé 20,20 € pour les actes nécessitant une mise en observation du patient dans un environnement hospitalier comme les amniocentèses, certaines infiltrations…

Les frais à votre charge

• Le montant du ticket modérateur soit 20 % du forfait et des honoraires ou éventuellement le montant d’un ticket modérateur forfaitaire (TMF) de 18 € pour les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 € (dans la classification commune des actes médicaux de la CCAM) ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 60 (nomenclature générale des actes professionnels de la NGAP).
• Concernant les dépassements d’honoraires, ils ne sont pas facturés pour ce type d’admission dans les établissements de type public, mais ils le sont dans les établissements privés conventionnés. Ces dépassements doivent néanmoins être pratiqués avec « tact et mesure » convenant à la situation financière de l’assuré. Ils peuvent aussi tenir compte de la réputation du praticien, de la complexité de l’acte réalisé, du temps consacré et des tarifs moyens relatifs aux mêmes prestations pratiqués par les autres  médecins du département (voir notre article sur « A quoi correspondent les dépassements d’honoraires ? Comment les éviter ? »).

Admission en hospitalisation à temps partiel (jour, nuit) ou chirurgie ambulatoire (< 24H) pour les disciplines : Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et Psychiatrie.

Des dépassements d’honoraires sont possibles pour ce type d’admission, dans les établissements privés mais également dans les établissements publics dans lesquels certains praticiens exercent en secteur privé. Ces dépassements concernent quasi systématiquement les actes de chirurgie et d’anesthésie.

Les dépassements d’honoraires sont 2 à 3 fois plus élevés dans le secteur privé des établissements publics que dans des établissements privés de type cliniques.

Les frais à votre charge dans les établissements publics

Les frais d’hospitalisation restant à votre charge regroupent :

• Le montant du ticket modérateur soit 20 % sur le prix de la journée regroupant les frais de structure et les honoraires.
• Le montant du ticket Modérateur Forfaitaire (TMF) de 18 €.
• Les éventuels frais personnels (téléphone, télévision) et les frais pour une personne accompagnante (lit, repas…)

Les frais à votre charge dans les établissements privés

• Pour les disciplines Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO) : le ticket modérateur est calculé en fonction d’un Groupe Homogène de Séjour (GHS), selon la pathologie et le type de patient.
• Pour les disciplines Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et psychiatrie : Le montant du ticket modérateur est fixé à 20 % sur le prix de la journée regroupant les frais de structure et les honoraires.
• Le montant du Ticket Modérateur Forfaitaire (TMF) de 18 €.
• Les éventuels frais personnels (téléphone, télévision) et les frais pour une personne accompagnante (lit, repas…)
• Le forfait ambulatoire
• Les éventuels dépassements d’honoraires

A savoir : Les complémentaires ne prennent généralement pas les frais personnels et les frais d’accompagnement en charge. La plupart des garanties proposées prennent en charge au minimum, le ticket modérateur et le ticket modérateur forfaitaire.

Admission dans un établissement de santé en MCOO, SSR et Psychiatrie pour une  hospitalisation complète (< 24h)

Pour une hospitalisation complète, les tarifs se rapprochent de l’admission à temps partiel. Néanmoins, quelques frais supplémentaires sont à prévoir aussi bien dans les établissements publics que privés :

• Un forfait journalier de 18 € en Médecine Chirurgie Obstétrique et Odontologie, en Soins de Suite et Réadaptation (SSR)
• Un forfait journalier de 13,50 € en psychiatrie

Le forfait journalier regroupe les frais liés à l’hébergement (chauffage, entretiens des équipements..) mais aussi les frais « d’hôtellerie » tels que les repas par exemple.

Les cas d’exonération du forfait journalier : le forfait est exonéré pour les femmes enceintes  (à partir du 6^ème mois de grossesse), les personnes bénéficiant de la PUMA ou l’Aide Médicale de l’Etat, les hospitalisations dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle…

–> Le forfait chambre particulière est appliqué aux malades demandant à disposer d’une chambre répondant à certains critères de confort (chambre seule, repas et boissons pour les accompagnants…). Une majoration journalière du tarif de prestations s’applique sur le tarif «  régime commun » de la discipline de séjour. L’établissement doit informer le patient du prix de ces prestations et établir une facture détaillée.

Mieux comprendre le remboursement des complémentaires :

• Pour bénéficier du tiers-payant avec l’établissement de santé, et ainsi ne pas faire l’avance de frais, pensez à présenter votre carte de complémentaire au même titre que votre carte vitale.
• Les complémentaires prennent généralement directement en charge les frais de structure. Néanmoins, il est fréquent que les professionnels de santé fassent régler les dépassements d’honoraires directement au patient. Toutefois, en cas d’avance de frais de la complémentaire, il convient de transmettre l’avis des sommes à payer, ainsi que l’attestation de paiement ou le bordereau de facturation acquitté à la complémentaire.

Les séjours en SSR et Psychiatrie peuvent donner lieu à des limitations annuelles dans la prise en charge du forfait journalier et de la chambre particulière. Certaines disciplines peuvent également apparaître dans les risques exclus de certains contrats complémentaires.