Hospitalisation : Quels remboursements ?

Lors d’un séjour dans un établissement de santé, l’Assurance Maladie prend en charge une partie des frais d’hospitalisation. Cependant, il est à votre charge de fournir les éléments nécessaires à  la mise en place de ce remboursement.

Le choix de l’établissement de santé

Lorsqu’il ne s’agit pas d’une urgence et que vous êtes amené à recevoir des soins,  vous aurez à choisir un établissement de santé, public ou privé, susceptible de correspondre à vos besoins.

Vous pouvez alors demander conseil à votre médecin traitant qui vous orientera selon votre pathologie et la qualité des soins reçus dans un établissement de santé.

Vous devez également vous renseigner sur les prix pratiqués. En effet un établissement public ou privé conventionné sera mieux pris en charge par l’Assurance Maladie qu’un établissement non conventionné pratiquant des dépassements d’honoraires.

Liste des établissements conventionnés sur le site d’Ameli-direct

Sachez que si vous choisissez de recevoir des soins dans une clinique privée non conventionnée, vous devrez régler la totalité des frais de clinique. L’Assurance Maladie prendra ensuite en charge 80 % des frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur.

Les documents à fournir dès votre arrivée à l’hôpital

Pour être pris en charge par l’Assurance Maladie, un certain nombre de documents sont à fournir au service administratif de l’établissement de santé :

• Votre carte Vitale et votre attestation de droits
• Une  attestation de complémentaire santé
• Si vous êtes hospitalisé pour un accident du travail ou une maladie professionnelle, vous devez fournir « la feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle » délivrée par votre employeur ou l’Assurance Maladie

Si vous ne pouvez pas fournir ces documents, vous devez présenter d’autres justificatifs selon votre situation :

• Un titre de pension de retraite ou d’invalidité ou de rente d’incapacité permanente
• Si vous êtes salarié : le dernier bulletin de salaire
• Si vous êtes à la recherche d’un emploi : la dernière attestation de versement d’allocation chômage
• Si vous êtes ressortissant d’un pays de l’Union européenne, de l’espace économique européen ou de Suisse : votre carte européenne d’assurance maladie (CEAM)
• Si vous êtes ressortissant d’un autre pays (hors UE- EE et Suisse) : la prise en charge par votre organisme de Sécurité sociale

Pensez-y ! Votre carnet de santé, votre carte de groupe sanguin ou encore les résultats d’examens et les courriers de votre médecin peuvent être utiles lors de votre hospitalisation.

Le bulletin de situation ou d’hospitalisation

Il est établi lors de votre enregistrement dans l’établissement de santé. C’est le bureau des admissions qui est en charge de vous remettre ce document. Il fait office d’arrêt de travail et permet le calcul de vos indemnités journalières auprès de l’Assurance Maladie.

Pour déclencher les remboursements, vous devez renvoyer ce document dans un délai de 48 heures après votre hospitalisation :

• A votre Caisse d’Assurance Maladie
• A votre employeur ou au Pôle emploi si vous êtes au chômage

L’établissement de santé peut se charger de l’envoi du bulletin de situation seulement si votre état de santé ne vous le permet pas.

Le bon de sortie

Un bon de sortie vous est donné à la fin de votre séjour à l’hôpital mettant fin à votre arrêt de travail. Vous devez impérativement le transmettre dans les plus brefs délais à votre Caisse d’Assurance Maladie.

Un nouvel arrêt de travail pourra être prescrit par votre médecin traitant ou par le médecin hospitalier si votre état de santé le nécessite. Il sera également à envoyer dans les 48 heures à votre Caisse d’Assurance Maladie et à votre employeur (ou au Pôle emploi si vous êtes au chômage).

Les frais de séjour

Ils se composent de deux parties, la première concerne les frais d’hébergement et l’entretien (forfait journalier), le second se rapporte aux frais « généraux » d’hospitalisation (médicaments, analyses…).

• Le forfait hospitalier ou le forfait journalier :

Il correspond aux frais d’hôtellerie et de restauration liés à votre séjour dans un établissement public ou privé de santé. Ces frais s’appliquent pour tout séjour de plus de 24 heures.

Le forfait journalier s’élève à 18 € par jour en hôpital ou en clinique et à 13,50 € en service psychiatrique d’un établissement de santé.

A savoir : L’Assurance Maladie ne prend pas en charge ces frais. Renseignez vous auprès de votre complémentaire santé.

Les cas d’exonération :

• Les femmes enceintes hospitalisées durant les quatre derniers mois de grossesse, pour l’accouchement et pendant douze jours après l’accouchement
• Les personnes bénéficiant de la PUMA, la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou de l’Aide Médicale de l’Etat (AME)
• Les nouveaux nés hospitalisés dans les trente jours suivant leur naissance
• Une hospitalisation due à un accident de travail ou à une maladie professionnelle
• Une hospitalisation à domicile
• Les bénéficiaires du régime Alsace-Moselle
• Les enfants handicapés de moins de 20 ans, hébergés dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle
• Les personnes titulaires d’une pension militaire
•  Les frais d’hospitalisation

Les frais d’hospitalisation s’appliquent en fonction du diagnostic, de l’âge et des pathologies associées. Ils comprennent les frais médicaux, les médicaments, les analyses, les radiographies, les prothèses ainsi que la rémunération du personnel et des médecins (seulement pour l’hôpital public).

Les remboursements la Sécurité sociale

Pour un établissement conventionné, la Sécurité sociale rembourse les frais d’hospitalisation à hauteur de 80 %. Ce qui reste à votre charge peut être pris en compte par une complémentaire santé.

L’Assurance Maladie rembourse également une partie des frais liés aux soins réalisés avant ou après une hospitalisation. 70 % seront pris en charge pour une consultation chez un anesthésiste avant une opération et  60 % pour une séance de rééducation postopératoire.

Ce qui reste à votre charge

• Le ticket modérateur, c’est-à-dire le montant restant après le remboursement de la Sécurité sociale (soit 20 % des frais d’hospitalisation)
• Le forfait journalier
• Les éventuels frais supplémentaires liés à votre confort personnel (chambre individuelle, téléphone, télévision, wifi)
• Les dépassements d’honoraires médicaux

Les cas de prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie (La prise en charge à 100 % ne s’applique pas sur le forfait journalier et les frais de confort personnel qui restent à votre charge)

• Prise en charge à 100 % à partir du trentième jour d’hospitalisation
• En cas d’hospitalisation pendant les quatre derniers mois de grossesse, pour l’accouchement et douze jours après
• Pour un nouveau-né, hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance
• En cas d’hospitalisation suite à un accident de travail ou à une maladie professionnelle
• En cas d’une affection de longue durée (ALD)
• Pour un enfant mineur, hospitalisé suite à des sévices sexuels
• Pour les personnes percevant une rente pour un accident de travail (avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66,66 %), les ayants-droit bénéficient également des 100 % de cette prise en charge
• Pour les personnes bénéficiant d’une pension d’invalidité ou d’une pension militaire
• Les personnes dépendant du régime Alsace-Moselle
• Les bénéficiaires de la PUMA? Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou de l’Aide Médicale de l’Etat (AME)

L’hospitalisation à domicile

L’hospitalisation à domicile (HAD) comme son nom l’indique, vous permet d’être hospitalisé à votre domicile. La demande peut être formulée par le médecin hospitalier ou par votre médecin traitant. Néanmoins, l’accord du médecin coordinateur du service HAD est nécessaire. Un projet thérapeutique sera alors mis en place par l’équipe médicale.

Quels types de soins permet une HAD ?

L’hospitalisation à domicile permet la mise en place de soins ponctuels, de réadaptation à domicile ou encore de soins palliatifs.

Les conditions pour bénéficier de l’ HAD :

• Le lieu de résidence doit se situer dans une zone géographique couverte par une structure d’hospitalisation à domicile
• Les conditions de logement doivent permettre l’HAD

La demande d’HAD

Avec votre accord et/ou celui de votre famille, votre médecin traitant ou le médecin hospitalier peut formuler une demande d’HAD. Ce n’est seulement qu’après l’accord du médecin coordinateur du service HAD et selon votre état de santé, que le programme de soins peut être mis en place.

Les remboursements la Sécurité sociale

L’Assurance Maladie prend en charge 80 % des frais d’hospitalisation sauf si vous êtes dans le cas d’une prise en charge à 100 % comme dans le cadre d’une hospitalisation ordinaire (voir plus haut « les cas de prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie »).

Vous pouvez bénéficier de dispense d’avance de frais dans le cadre d’une HAD pour les cas suivants :

• Les honoraires des médecins traitants et spécialisés
• Les frais pour vos médicaments
• Les actes de laboratoires d’analyses biologiques
• Les honoraires des professionnels paramédicaux, sous condition d’accord de convention
• Le transport en ambulance
• L’hospitalisation de jour
• Le matériel médical
• le matériel spécifique (lit médicalisé, fauteuil de repos…)
• le matériel et les accessoires à usage unique