Affection Longue Durée (ALD) : quels remboursements ?

Une ALD est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement de longue durée et une thérapeutique particulièrement onéreuse. La Sécurité sociale assure une prise en charge à 100 % sur la base du tarif de remboursement, pour les soins associés à cette maladie et dans certains cas, une exonération du ticket modérateur.

Type d’Affection Longue Durée ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur :

• L’ALD  doit figurer sur une liste établie par le ministre de la Santé (ALD 30): (Article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, a été actualisée par le décret n°2011-77 du 19 janvier 2011)

• accident vasculaire cérébral invalidant
• insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
• artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
• bilharziose compliquée
• insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
• maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
• déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
• diabète de type 1 et diabète de type 2
• formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
• hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
• hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
• hypertension artérielle sévère
• maladie coronaire
• insuffisance respiratoire chronique grave
• maladie d’Alzheimer et autres démences
• maladie de Parkinson
• maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
• mucoviscidose
• néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
• paraplégie
• vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
• polyarthrite rhumatoïde évolutive
• affections psychiatriques de longue durée
• rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
• sclérose en plaques
• scoliose idiopathique structurale évolutive
• spondylarthrite grave
• suites de transplantation d’organe
• tuberculose active, lèpre
• tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

• Les autres ALD (ALD 31) doivent répondre à certains critères : Il s’agit des maladies graves évolutives ou invalidantes incluant un traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique onéreuse (exemples : embolie pulmonaire à répétition, dégénérescence maculaire, asthme…).
• Les pathologies invalidantes (ALD 32) incluant un traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique onéreuse (exemple : une personne atteinte de cécité et ayant des difficultés à se déplacer suite à une fracture de la hanche).

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Affection Longue Durée n’ouvrant pas de droit à une exonération du ticket modérateur

Il s’agit des Affections Longues Durée nécessitant un arrêt de travail et des soins d’une durée de plus de six mois.

Dans ce cas, l’Assurance Maladie ne prend pas en charge le montant du ticket modérateur et vous rembourse les soins aux taux habituels.

Quelques exemples d’ALD non exonérantes :

• Hypertension artérielle (même en mono thérapie)
• Hypothyroïdie
• Arthrose
• Hypercholestérolémie
• Douleurs articulaires
• Acné
• Migraines

Reconnaissance de l’Affection Longue Durée grâce au protocole de soins

Le protocole de soins est une demande de prise en charge à 100 % établie par votre médecin traitant pour les soins et le traitement nécessaires à votre maladie. Une fois la pathologie renseignée, le médecin envoie le document au médecin conseil de la Caisse d’Assurance Maladie afin de valider la demande de prise en charge.

Si votre demande est acceptée, une attestation d’avis favorable est envoyée au médecin sous 15 jours. Vous devrez ensuite mettre à jour votre carte Vitale.

Si l’avis est défavorable, vous pouvez contester la décision auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie.

Le protocole de soins permet de vous informer sur les actes et prestations pris en charge à 100 % mais aussi de définir les médecins et professionnels de santé paramédicaux qui vous suivront dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Le protocole vous permet également une meilleure circulation et une meilleure coordination entre les médecins.

Point sur le cancer

Lorsque vous devez faire face à la maladie, de nombreuses charges viennent peser : traitements onéreux, hospitalisation, etc. Chaque type de cancer a ses spécificités quant à ses remboursements par la Sécurité Sociale :

• Le cancer du col de l’utérus : le vaccin chez les jeunes filles (jusqu’à 19 ans) coûte 130 euros par injection (trois injections sont nécessaires) et sont remboursés à 65% par l’Assurance Maladie. En prévention, le frottis est pris en charge à 65% par la Sécurité Sociale et en plus par votre mutuelle si celle-ci est adaptée ;
• Le cancer du poumon est reconnu comme Affection Longue Durée (ALD) et est pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie ;
• Le cancer de la peau est remboursé au cas par cas. Les décisions personnalisées sont prises lors de concertation pluridisciplinaire réunissant des médecins de spécialités différentes.
• Le cancer de la prostate est reconnu comme une ALD et est remboursé à 100% par la Sécurité Sociale hors dépassements d’honoraires et frais de transport (sauf si le médecin vous a remis une prescription indiquant autrement)
• Le cancer du sein : la mammographie préventive (entre 50 et 74 ans) et les implants mammaires sont remboursés par la Sécurité Sociale si vous possédez une prescription. Les échographies sont remboursées à 70% sur la base du tarif conventionné.

Durée de validité du protocole de soins

Une date de validité est déterminée par le médecin conseil de l’Assurance Maladie. C’est votre médecin traitant qui s’occupe de réactualiser votre demande d’aide selon votre état de santé.

A quoi le protocole de soins vous engage t-il ?

Vous vous engagez :

• A suivre les prescriptions concernant votre traitement, les analyses biologiques, les visites médicales…
• A présenter le protocole aux différents médecins intervenant dans le suivi de votre ALD
• A répondre aux contrôles et aux visites médicales réalisées par l’Assurance Maladie
• A vous informer des soins et traitements remboursés à 100 % sur la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Le protocole en détails :

Le protocole définit :

• les soins et traitements donnant droit à la prise en charge et au suivi de la maladie
• les soins et traitements remboursés à 100 % par la Sécurité sociale
• les soins et traitements remboursés aux taux habituels par la Sécurité sociale
• les praticiens amenés à vous suivre dans le cadre du traitement de votre maladie cela vous permet de les consulter directement sans passer par votre médecin traitant (parcours de soins coordonnés)

Il se compose de trois volets, un pour votre médecin, un second pour le médecin conseil de l’Assurance Maladie et un troisième, qui vous est attribué. Vous devrez faire signer cette troisième partie à chaque médecin que vous consultez pour être remboursé à 100 % de vos soins.

Retrouvez plus d’informations concernant les rubriques du protocole de soins sur le site Ameli.fr

L’ordonnance bizone

Elle permet de différencier, grâce à ses deux parties distinctes, les médicaments et examens pris en charge à 100 % dans le cadre du traitement de votre ALD et les médicaments pris en charge aux taux habituels de remboursements dans le cadre du traitement d’autres maladies.

La feuille de soins

Pour les soins concernant votre ALD, des cases spécifiques doivent être remplies sur votre feuille de soins par votre médecin :

• La case « Acte conforme au protocole ALD », que votre médecin doit cocher après avoir pris connaissance de votre protocole.
• La case « Accès direct spécifique » si vous consultez directement un médecin spécialiste mentionné dans votre protocole de soins, sans passer par votre médecin traitant.
• La ligne « Nom et prénom du médecin traitant », si le médecin que vous consultez n’est pas votre médecin traitant et que sa spécialité figure sur le protocole de soins.

Pour tout ce qui concerne les autres soins hors ALD, le ticket modérateur n’est pas exonéré. Votre médecin cochera donc la case « Non » sur la ligne « Exonération du ticket modérateur ».

Qu’est ce qui n’est pas remboursé à 100 % dans le cadre d’une ALD ?

• Les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé
• La différence de tarif pour les dispositifs médicaux entre le prix de vente du fournisseur et le tarif remboursé par l’Assurance Maladie
• La participation forfaitaire d’un euro
• La franchise médicale
• Le forfait hospitalier
• Les actes et prestations non remboursables