Accord préalable de la Sécurité sociale : actes concernés, demande et délai de réponse

Article écrit par :
Camille Primard
Experte en Assurance Santé

Mis à jour le : 11 nov. 2026

Temps de lecture : 7 min.

Certains soins ne sont remboursés par l’Assurance Maladie qu’après son accord préalable. Pour connaître les actes concernés, savoir qui remplit la demande et à partir de quand le silence de la caisse vaut accord, voici les règles publiées par l’Assurance Maladie, vérifiées le 10 novembre 2026.

En résumé :

L’accord préalable concerne notamment l’orthopédie dento-faciale, l’apnée du sommeil traitée par PPC ou OAM, la kinésithérapie au-delà de seuils fixés pour 14 situations, certains examens de laboratoire, certains hypocholestérolémiants, certains appareillages et plusieurs types de transports. La caisse dispose de 15 jours à compter de la réception de la demande : sans réponse dans ce délai, l’accord est acquis. Un refus est notifié par courrier avec les voies de recours.

Sommaire de l’article

Comparer les mutuelles

Quels actes nécessitent un accord préalable de l’Assurance Maladie en 2026 ?

Selon la page de l’Assurance Maladie consacrée à l’accord préalable (mise à jour le 3 février 2026), l’accord est requis pour :

les traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF) ;
les traitements de l’apnée du sommeil par pression positive continue (PPC) et par orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) ;
les actes de masso-kinésithérapie dans les situations de rééducation soumises à un référentiel ;
certains examens et analyses de laboratoire ;
certains médicaments hypocholestérolémiants ;
certains appareillages médicaux ;
certains transports sanitaires : transports de plus de 150 km, transports en série, transports en avion ou en bateau de ligne régulière, et transports d’enfants et d’adolescents vers un centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP) ou un centre médico-psycho-pédagogique (CMPP).

Pour savoir si un soin précis est concerné, le plus sûr est de poser la question au professionnel qui le prescrit ou le réalise : c’est à lui d’indiquer qu’une demande est nécessaire.

Demande d’accord préalable : qui remplit le formulaire et où l’envoyer

Le médecin ou le professionnel de santé consulté informe le patient de la nécessité d’un accord préalable et remplit le formulaire de demande d’accord préalable (S3108, spécimen ameli). Le patient complète sa partie et l’adresse au service médical de sa caisse, à l’attention du médecin conseil ou du dentiste conseil selon le cas. Le formulaire à envoyer est l’original remis par le professionnel, et non le spécimen.

La prescription médicale, ou sa copie, doit être jointe lorsque les actes sont réalisés par un chirurgien-dentiste, un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un transporteur sanitaire ou un prestataire d’analyses, d’examens de laboratoire ou d’appareillages. En cas d’urgence manifeste, le professionnel réalise l’acte et porte la mention « Acte d’urgence » sur la demande.

Délai de réponse de l’accord préalable : 15 jours, et le silence vaut accord

La caisse d’assurance maladie dispose de 15 jours à compter de la date de réception de la demande pour se prononcer. Si aucune réponse n’arrive dans ce délai, l’absence de réponse vaut accord. Un refus est notifié par courrier, avec l’indication des voies de recours pour contester la décision.

Exemple chiffré : calculer la date de l’accord tacite

Une demande d’accord préalable est reçue par la caisse le 2 mars. Le délai de 15 jours court à partir de cette réception : sans réponse au 17 mars, l’accord est acquis. La date d’envoi ne compte pas : un envoi avec suivi ou un dépôt contre récépissé permet de prouver la date de réception.

Règle du délai : ameli, page « L’accord préalable », 3 février 2026.

Accord préalable kiné : seuils de séances des 14 situations de rééducation

Pour 14 situations de rééducation, des référentiels validés par la Haute Autorité de santé fixent le nombre de séances de kinésithérapie remboursées sans formalité. Au-delà de ce seuil, une demande d’accord préalable est nécessaire pour poursuivre le traitement. Seuils publiés par l’Assurance Maladie au 10 novembre 2026 :

Situation de rééducation couverte par un référentiel HAS	Séances sans accord préalable	Accord préalable nécessaire
Cervicalgie commune	De 1 à 15	À partir de la 16e (voir règle des 30 séances)
Traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique	De 1 à 10	À partir de la 11e
Lombalgie commune	De 1 à 15	À partir de la 16e (voir règle des 30 séances)
Chirurgie de la rupture de la coiffe des rotateurs	De 1 à 50	À partir de la 51e
Fracture non opérée de l’extrémité proximale de l’humérus	De 1 à 30	À partir de la 31e
Tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée	De 1 à 25	À partir de la 26e
Fracture du coude chez l’adulte, avec ou sans luxation, opérée ou non	De 1 à 30	À partir de la 31e
Libération du nerf médian au canal carpien	Aucune	Dès la 1re
Fracture de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras	De 1 à 25	À partir de la 26e
Arthroplastie de hanche par prothèse totale	De 1 à 15	À partir de la 16e
Arthroplastie du genou par prothèse totale ou partielle	De 1 à 25	À partir de la 26e
Reconstruction du ligament croisé du genou	De 1 à 40	À partir de la 41e
Méniscectomie isolée par arthroscopie	De 1 à 15	À partir de la 16e
Entorse externe récente de la cheville	De 1 à 10	À partir de la 11e

Pour une prothèse de hanche, l’accord est donc nécessaire dès la 16e séance, et dès la 26e pour une prothèse de genou. Quelques séances avant le seuil, le masseur-kinésithérapeute réalise un bilan ; si la poursuite est nécessaire, il adresse la demande au médecin conseil avec la prescription et un argumentaire médical, après concertation avec le médecin. Là encore, l’absence de réponse sous 15 jours vaut accord.

Accord préalable kiné : la règle des 30 séances sur 12 mois

Pour la cervicalgie commune et la lombalgie commune, l’Assurance Maladie ajoute une précision : l’accord préalable s’applique à partir de la 31e séance lorsque 30 séances pour ce type de rééducation ont été prises en charge au cours des 12 mois précédents. Le décompte porte donc sur les séances antérieures de même nature, et pas uniquement sur la prescription en cours.

En pratique, le kinésithérapeute connaît l’historique des séances remboursées et indique si une demande est nécessaire. Un patient qui change de kinésithérapeute pendant l’année a intérêt à signaler les séances déjà effectuées pour éviter un refus de prise en charge.

Apnée du sommeil et hypocholestérolémiants : un accord préalable demandé par le médecin

Pour l’apnée du sommeil, le traitement par PPC ou par OAM est soumis à une demande d’accord préalable établie par le médecin prescripteur, à l’instauration comme au renouvellement. Les médecins équipés passent par un téléservice dédié d’amelipro, qui peut donner un accord immédiat : la prescription porte alors la mention de l’accord du service médical.

Pour certains médicaments hypolipémiants de troisième intention prescrits dans l’hypercholestérolémie, l’evolocumab (Repatha) et l’alirocumab (Praluent), c’est aussi le médecin qui fait la demande, en ligne ou sur papier. Le patient n’a rien à envoyer. En cas de demande papier, il conserve le volet 3 du formulaire, à présenter au pharmacien avec l’attestation de prise en charge pour bénéficier du tiers payant.

Accord préalable, mutuelle et reste à charge

L’accord préalable conditionne la part de l’Assurance Maladie. Une fois l’accord obtenu, les règles habituelles s’appliquent : la complémentaire santé rembourse le ticket modérateur selon le contrat, tandis que la participation forfaitaire de 2 € sur les actes de médecin et les franchises médicales sur les actes paramédicaux et les transports restent à la charge de l’assuré. Pour un acte d’un montant d’au moins 120 €, le forfait de 32 € sur les actes lourds remplace le ticket modérateur et n’est remboursé par la mutuelle que si le contrat le prévoit.

Si la caisse refuse, la complémentaire ne prend généralement pas le relais, car la plupart des garanties sont calculées à partir du remboursement de la Sécurité sociale : seul le contrat permet de le savoir. Pour l’orthodontie ou les soins de kinésithérapie répétés, le comparateur de mutuelles Mutuelle.fr permet de comparer les forfaits prévus au-delà de la base de remboursement.

« Avant de commencer un traitement soumis à accord préalable, notez la date d’envoi de la demande et gardez une copie du formulaire. Interrogez aussi votre mutuelle : certains contrats ne versent leur part que si l’Assurance Maladie a donné son accord. Ces deux précautions simples évitent la plupart des litiges de remboursement. »

Gaëlle Revenu-Prunayre
Directrice générale de Mutuelle.fr

Questions fréquentes sur l’accord préalable de la Sécurité sociale

À partir de quand court le délai de 15 jours de l’accord préalable ?

Le délai court à partir de la date de réception de la demande par la caisse d’assurance maladie, et non de sa date d’envoi. Sans réponse au terme de ces 15 jours, l’accord est réputé acquis.

Peut-on commencer les soins avant la réponse de la caisse ?

En cas d’urgence manifeste, oui : le professionnel réalise l’acte et indique « Acte d’urgence » sur la demande. Hors urgence, commencer avant l’accord expose au risque de ne pas être remboursé si la caisse refuse.

Comment contester un refus d’accord préalable ?

Le courrier de refus indique les voies et délais de recours. Il faut les suivre en joignant les éléments médicaux utiles, en lien avec le professionnel qui a fait la demande.

La mutuelle rembourse-t-elle un soin refusé par l’Assurance Maladie ?

Cela dépend du contrat. La plupart des garanties sont calculées à partir du remboursement de la Sécurité sociale et ne jouent pas en cas de refus, mais certains contrats prévoient des forfaits pour des soins non remboursés.

Sources officielles

Consultées le 10 novembre 2026 :