Le 100 % Santé des mutuelles, tout ce qu’il faut savoir pour avoir un reste à charge zéro

Le 100 % Santé ou réforme du reste à charge zéro (RAC 0) est une promesse électorale d’Emmanuel Macron. Cette loi vise un double objectif. Le premier est de faciliter l’accès à des équipements de santé coûteux pour les Français, comme les lunettes, les prothèses dentaires ou les aides auditives, en diminuant ou supprimant leur reste à charge. Diminuer cette dépense de santé permettra d’endiguer le renoncement aux soins qui reste assez élevé pour les soins optiques, les prothèses dentaires et les audioprothèses. Le second objectif de cette réforme est de mettre en place davantage de mesures de prévention pour anticiper les problèmes de santé liés à ces postes de soins. Des rendez-vous de prévention seront ajoutés pour les enfants, les adolescents et les jeunes adultes.

La réforme du 100 % Santé vous permet de limiter ou de supprimer le reste à votre charge pour l’achat de lunettes, l’équipement de prothèses auditives ou la réalisation de soins dentaires prothétiques. Grâce à des tarifs de soins plafonnés, combinés aux remboursements obligatoires de l’Assurance Maladie et de votre complémentaire santé, vous pourrez bénéficier de soins essentiels de qualité totalement remboursés. La réforme sera effective en janvier 2021 pour toutes les dépenses de santé citées dans l’article. Vous retrouverez ci-dessous la mise en application du dispositif « reste à charge 0 » pour le dentaire, l’optique ainsi que l’audioprothèse.

Le 100 % Santé : tout comprendre pour être mieux rembourser par sa mutuelle

Actuellement, un Français dépense en moyenne 850 € pour une aide auditive, qui ne seront pris en charge ni par la Sécurité sociale, ni par sa mutuelle. Deux Français sur trois qui ont besoin de ce type de prothèses ne se font donc pas soigner. Pour les équipements d’optique, le montant restant à la charge des ménages pour une correction modérée est en moyenne de 65 €. Le renoncement aux soins par faute de moyen financier atteint les 10 %. Pour les prothèses dentaires, le reste à charge pour un bridge en céramique est de 650 €, en conséquence de quoi 17 % des Français renoncent aux soins.

La réforme du 100 % Santé est un effort conjoint de la Sécurité sociale, des professionnels de santé et des organismes de complémentaire santé. Elle se base sur trois piliers :

• un investissement important de la part des complémentaires santé,
• le plafonnement de certains tarifs,
• l’augmentation des bases de remboursements de la Sécurité sociale pour augmenter cette partie de la prise en charge.

Concrètement, si votre professionnel de santé vous prescrit des soins ou des prothèses intégrés dans le panier de soins sans reste à charge, la dépense vous sera intégralement remboursée et si vous bénéficiez du tiers payant mutuelle, vous n’aurez rien à payer.

Cette réforme concerne toutes les personnes affiliées à la Sécurité sociale qui ne sont pas bénéficiaires de l’ACS (aide à la complémentaire santé) ou de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et qui ont souscrit un contrat de mutuelle.

Pourquoi souscrire une mutuelle avec le 100 % Santé ?

Si vous ne souscrivez pas de contrat de mutuelle santé, vous ne pourrez pas bénéficier de la réforme. Sachez que la réforme du 100 % Santé est rendue possible par des efforts conjoints de :

• la Sécurité sociale qui a modifié les bases de remboursement et les % de prise en charge
• les organismes de complémentaires d’Assurance Maladie qui s’engagent à rembourser intégralement la part complémentaire sur les dépenses comprises dans le panier de soins 100 % Santé ;
• les professionnels de santé qui ont réduit les tarifs des équipements pour afficher des prix limite de vente.

De plus, cette réforme du reste à charge zéro ne concerne pas l’intégralité des soins compris dans les postes dentaires, optique et auditif. Au sein même de ces soins, tous les traitements ne sont pas concernés. Ainsi, si vous avez besoin d’orthodontie, adultes et enfants, de lentilles de contact ou d’une opération de chirurgie réfractrice, rien n’est prévu dans la réforme 100 % Santé et vous aurez donc besoin d’une mutuelle adaptée.

Enfin, même si le 100 % Santé est disponible dès le niveau de couverture le plus bas de votre mutuelle, il est important pour bien vous protéger de souscrire un contrat qui correspond à vos besoins. Pour tous les soins d’hospitalisation, la pharmacie, les consultations de spécialistes ou généralistes avec dépassements d’honoraires, le 100 % Santé n’est pas mis en place. Mieux vaut donc avoir une bonne prise en charge de mutuelle qui pourra rembourser tout ou partie de vos frais. Pour trouver le contrat de mutuelle le plus adapté à vos besoins, nous vous conseillons de comparer les devis d’assurance santé pour être sûr de faire le bon choix.

Les remboursements des frais 100% Santé

Le remboursement 100 % Santé en optique

Pour les équipements d’optique, le 100 % Santé est effectif au 1^er janvier 2020. Deux classes sont créées : – La classe A qui correspond au panier de soins 100 % Santé.

• Les verres compris dans ce panier concernent tous types de corrections et respectent certaines caractéristiques comme le respect des normes européennes, des verres amincis, durcis, anti-reflet et un anti-UV. Des prix limites de vente seront instaurés en fonction de la correction dont vous avez besoin.
• Les montures de ce panier ne pourront pas dépasser 30 € de prix de vente. Vous aurez obligatoirement le choix entre 35 montures différentes pour les adultes et 10 pour les enfants.

– La classe B qui correspond au panier hors 100 % Santé

• Les verres de cette classe intègrent les traitements non pris en charge dans la catégorie A, comme par exemple le traitement anti lumière bleue, les verres solaires ou photochromiques.
• Pour les montures, il n’y a aucun prix limite de vente. En revanche, si vous avez souscrit un contrat de complémentaire santé responsable, le remboursement maximum de votre mutuelle ne dépassera pas les 100 €.

Vous aurez bien évidemment la possibilité de panacher votre équipement et de choisir une monture de classe A et des verres de classe B ou vice-versa afin de créer l’équipement qui vous conviendra le mieux. En termes de remboursement, si vous choisissez une monture et des verres de classe A, vous serez intégralement remboursé, même si votre forfait de mutuelle (ajouté à la prise en charge de la Sécurité sociale) est inférieur au montant total de votre devis. Si vous décidez de panacher votre équipement, votre forfait de mutuelle viendra prendre en charge la totalité de la classe A de vos lunettes.

En cas de reliquat, il viendra prendre en charge tout ou partie de la classe B. Attention cependant, pour les montures de classe B, votre remboursement de mutuelle ne pourra pas excéder 100 €. Pour des lunettes avec verres et monture de classe B, c’est la garantie de votre mutuelle qui s’applique et vous ne bénéficierez pas du 100 % Santé. Dans le cadre de cette réforme, les conditions de renouvellement ont également évolué. Elles restent à une fois tous les deux ans pour les adultes, mais passent à une fois par an pour les moins de 16 ans et une fois tous les 6 mois pour les moins de 6 ans.

Le remboursement 100 % Santé en dentaire

En ce qui concerne le poste dentaire, la mise en place sera progressive entre 2020 et 2021. Au premier janvier 2020, certaines prothèses seront prises en charge totalement dans le cadre du 100 % Santé : les couronnes, les bridges, les inlay-cores et les onlay-cores. A partir du premier janvier 2021, le reste à charge zéro sera mis en place pour tous les soins pris en compte dans le dispositif puisque les prothèses amovibles (dentiers) viendront s’ajouter à la liste précédemment citée. Trois paniers de soins seront mis en place. Le panier dans lequel votre prothèse se trouve sera défini en fonction du matériau choisi et de la localisation de votre dent :

– Le panier 100 % Santé où les prothèses seront totalement remboursées. Seront compris dans ce panier des prothèses en métal et en céramique. Les remboursements de la Sécurité sociale ainsi que les plafonds de vente sont réévalués pour vous garantir un reste à charge à zéro.

– Le panier de soins à tarifs maîtrisés : ces soins ne font pas partie du 100 % Santé et un reste à charge pourra donc subsister. Les bases de remboursement de l’Assurance Maladie sont cependant revues afin de vous garantir le reste à charge le plus faible possible. Les prix de vente seront également revus à la baisse. Pour les remboursements de ces prothèses, référez-vous aux garanties de votre complémentaire santé.

– Le panier de soins à reste à charge libre. Il s’agit des prothèses les plus novatrices et des matériaux les plus chers. Pour ces prothèses, les prix sont fixés par les professionnels de santé et les remboursements de la Sécurité sociale et plafonds tarifaires ne sont pas réévalués. Un reste à charge subsistera donc pour ce type de soins. Comme pour le panier à reste à charge maîtrisé, pour connaître vos remboursements, rapprochez-vous de votre mutuelle santé.

Le remboursement 100 % Santé pour les audioprothèses

La mise en place du 100 % Santé pour les aides auditives sera effective au premier janvier 2021. Entre 2019 et 2021, la base de la Sécurité sociale seront réévaluées et des plafonds tarifaires seront instaurés pour limiter au maximum votre reste à charge. Depuis le premier janvier 2019, la base de remboursement de l’Assurance Maladie est de 300 € par oreille et le prix limite de vente est fixé à 1 300 €. Le reste à charge prévisionnel est d’environ 1 300 €. En 2020, la base de remboursement de la Sécu sera fixée à 350 € avec un prix de vente maximum à 1 100 €. Avec ces éléments, le reste à charge prévisionnel est de 800 € par oreille.

A la mise en place totale du 100 % Santé en 2021, la base de remboursement sera fixée à 400 € avec un prix limite à 950 €, ce qui vous garantira un reste à charge à zéro (uniquement dans le cas où vous choisirez une prothèse comprise dans le panier 100 % Santé.) Les aides auditives seront séparées en deux classes :

• La classe I, qui correspond au 100 % Santé. Comme cité précédemment, des prix limite de vente seront fixés pour vous garantir un reste à charge nul. Tous les types d’appareils auditifs sont concernés par cette classe et il s’agit de prothèse de qualité.
• La classe II, les prix sont librement fixés par votre professionnel de santé et le remboursement maximum de votre mutuelle par aide auditive sera de 1 700 €. Les aides auditives de ce panier bénéficient d’options plus avancées que celles de la classe I. Pour connaître le remboursement, il faudra vous référer à vos garanties de complémentaire santé.

FAQ : Comprendre la réforme du 100 % Santé et comment en bénéficier