Tout savoir sur l’accord préalable de la Sécurité sociale

Il s’agit d’une série d’actes ou de prestations nécessitant l’autorisation préalable de l’Assurance Maladie.

Sommaire de l’article

Quels actes et traitements sont concernés par l’accord préalable ?

Les actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à un référentiel ou au-delà d’un certain nombre de séances.
Les traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF).
Certains examens et analyses de laboratoire (Actes en B : actes de biologie type analyse d’urine, de sang ou de toute autre matière provenant du corps humain, frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C…)
Certains appareillages médicaux (prothèses oculaires et faciales, orthoprothèses, véhicules pour handicapé physique).
Certains transports sanitaires (transports sur de longues distances (plus de 150 km)), les transports en bateau ou avion, les transports en série et les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents.

Démarche pour mettre en place l’accord préalable

C’est votre médecin ou le praticien dispensant directement l’acte qui doit vous informer de la mise en place de l’accord préalable et qui doit remplir le formulaire de demande d’accord préalable.

Vous devez ensuite envoyer ce formulaire complété par vos soins à votre Caisse d’Assurance Maladie.

Notez qu’il vous faudra obligatoirement joindre la prescription médicale pour les actes et traitements suivis par :

un auxiliaire médical
un transporteur sanitaire
un prestataire d’analyses, d’examens de laboratoire ou d’appareillages médicaux

A noter : si votre état de santé nécessite une prise en charge urgente, il suffira au professionnel de santé dispensant l’acte d’annoter la mention « Acte d’urgence » sur la demande d’accord préalable.

La réponse de votre Caisse d’Assurance Maladie

En cas d’accord : dans un délai de 15 jours si vous n’avez reçu aucune réponse de la part de votre Caisse d’Assurance Maladie, considérez que votre demande d’accord préalable a été acceptée.
En cas de refus : un courrier vous est adressé dans un délai de 15 jours avec une indication sur les voies de recours.

Accord préalable pour les actes de masso-kinésithérapie

Pour les actes soumis à un référentiel

Pour certaines pathologies nécessitant une rééducation, la Haute Autorité de Santé a validé des référentiels qui définissent le nombre de séances remboursées par l’Assurance Maladie :

Acte de rééducation	Nombre de séances à partir duquel l’accord préalable est nécessaire
Entorse externe récente de la cheville	À partir de la 11ᵉ séance
Méniscectomie isolée par arthroscopie	À partir de la 16ᵉ séance
Arthroplastie du genou par prothèse totale ou partielle	À partir de la 41ᵉ séance
Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou	À partir de la 41ᵉ séance
Arthroplastie de hanche par prothèse	À partir de la 26ᵉ séance
Libération du nerf médian au canal carpien	À partir de la 1ʳᵉ séance
Fracture de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras	À partir de la 26ᵉ séance
Après fracture du coude chez l’adulte avec ou sans luxation, opérée ou non	À partir de la 31ᵉ séance
Pour une tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée	À partir de la 26ᵉ séance
Fracture non opérée de l’extrémité proximale de l’humérus	À partir de la 31ᵉ séance
Chirurgie de la rupture de la coiffe des rotateurs	À partir de la 51ᵉ séance
Pour un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique	À partir de la 11ᵉ séance
Prise en charge d’une cervicalgie commune	À partir de la 16ᵉ séance
Prise en charge d’une lombalgie commune	À partir de la 16ᵉ séance

A noter : Quelques séances avant la fin de la prise en charge, le masseur-kinésithérapeute effectue un bilan. Si à la suite de cette évaluation et après concertation avec votre médecin, il s’avère que votre état de santé nécessite la poursuite des séances, le masseur-kinésithérapeute fera une demande d’accord préalable auprès de l’Assurance maladie pour une prise en charge financière supplémentaire en joignant la prescription et l’explication médicale.
Un médecin conseil de l’Assurance maladie se chargera d’examiner votre bilan de santé et prendra la décision finale.

La demande d’accord préalable au-delà de 30 séances

Au-delà des séances prescrites pour une rééducation inscrite dans le référentiel, une demande d’accord préalable est nécessaire dans les situations suivantes :

Pour toute prescription initiale dépassant les 30 séances de masso-kinésithérapie.
Lorsque la prolongation du traitement conduit à dépasser 30 séances de masso-kinésithérapie.
Lorsque vous avez bénéficié de plus de 30 séances de masso-kinésithérapie au cours des 12 mois précédents, quels qu’en soient le motif médical et la nature des actes.

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