Les remboursements des frais de consultation par l’Assurance Maladie

Combien serez-vous remboursé pour une consultation chez un médecin ou un spécialiste ? Vérifiez les conditions de prises en charge par l’Assurance Maladie.

Les remboursements dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Si vous respectez le parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez du meilleur taux de remboursement pour vos frais de santé. L’Assurance Maladie vous rembourse à hauteur de 70 % selon le tarif de convention.

A. Les consultations chez votre médecin traitant

Les tarifs des consultations chez votre médecin traitant varient selon :

• son secteur d’activité :

Le secteur 1 correspond aux médecins de type « conventionnés ». Ils appliquent le même tarif que celui fixé par la Sécurité sociale, c’est-à-dire 23 € pour un médecin généraliste.

Le secteur 2 permet aux médecins d’être « conventionnés, en honoraires libres », ils fixent ainsi eux même leurs tarifs en ajoutant un dépassement d‘honoraires au tarif conventionnel. L’assuré social sera remboursé par l’Assurance Maladie  sur la base du secteur 1.

• sa discipline (généraliste ou spécialiste)

Pour en savoir plus, consultez notre article :  « A quoi correspondent les dépassements d’honoraires ? Comment les éviter ? »

1. Remboursements par l’Assurance Maladie pour les consultations du médecin traitant (tarifs applicables au 8 décembre 2013)

B. Les consultations chez un médecin correspondant

Un médecin correspondant est un médecin vers lequel médecin traitant vous a orienté pour les situations suivantes :

• pour des soins réguliers (cardiologue par exemple)
• pour un avis ponctuel (chez un spécialiste par exemple)

1. Remboursements par l’Assurance Maladie pour les consultations des médecins correspondants pour suivi régulier (tarifs applicables au 8 décembre 2013)

2. Remboursements par l’Assurance Maladie pour les consultations  des médecins correspondants pour avis ponctuel (tarifs applicables au 8 décembre 2013)

Les remboursements hors du parcours de soins coordonnés

 A. Les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste

Vous êtes hors du parcours de soins coordonnés si :

• Vous n’avez pas déclarez de médecin traitant
• Vous avez déclarez un médecin traitant mais que vous consultez un spécialiste ou un autre médecin généraliste sans avoir été préalablement orienté par votre médecin traitant.

1. Remboursements par l’Assurance Maladie pour une consultation chez un médecin généraliste autre que votre médecin traitant ou chez un spécialiste sans être orienté (tarifs applicables au 8 décembre 2013)

L’accès direct spécifique

Pour respecter le parcours de soins, vous devez passer par votre médecin traitant avant de consulter un spécialiste.

Pour certains actes, l’accès direct spécifique s’applique et dans ce cas, vous n’êtes pas dans l’obligation de passez d’abord par votre médecin traitant.

Les actes concernés sont :

• Gynécologie : examens cliniques gynécologiques périodiques, les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi de grossesse, l’IVG médicamenteuse.
• Ophtalmologie : prescription et renouvellement des lunettes, dépistage et suivi de glaucome.
• Psychiatrique ou neuropsychiatrique (accès direct spécifique seulement pour les personnes âgées entre  16 ans et 25 ans)
• Stomatologie (sauf pour les actes chirurgicaux lourds)

A. Les consultations chez un médecin spécialiste

 1. Remboursements par l’Assurance Maladie pour une consultation en accès direct autorisé d’un médecin spécialiste, si vous avez déclaré votre médecin traitant (tarifs applicables au 8 décembre 2013)

2. Remboursements par l’Assurance Maladie pour une consultation hors accès direct spécifique d’un médecin spécialiste, si vous avez déclaré votre médecin traitant (tarifs applicables au 8 décembre 2013)

3. Remboursements par l’Assurance Maladie pour une consultation chez un spécialiste en accès direct spécifique sans avoir déclaré de médecin traitant (tarifs applicables au 8 décembre 2013)

* Il faut ajouter les 1 € de participation forfaitaire. Sauf pour les cas suivants :

• personnes de moins de 18 ans
• les femmes enceintes (à partir du 6^ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement)
• les personnes bénéficiaires de la Protection Universelle Maladie ou de l’aide médicale de l’Etat ou d’une Complementaire Santé Solidaire.

Les enfants de moins de 16 ans

Les enfants de moins de 16 ans pris en charge par la Sécurité sociale de l’assuré social, ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés ni par la participation forfaitaire d’un euro.

La base de remboursement va donc dépendre de l’âge de l’enfant.

Les tarifs pratiqués par les médecins vont, quant à eux, dépendre de l’âge de l’enfant, du secteur d’activité du médecin et de sa discipline.

A. Les consultations chez un médecin généraliste

 1. Remboursements par l’Assurance Maladie pour une consultation chez un médecin généraliste (tarifs applicables au 8 décembre 2013)

Secteur 2

 B. Les consultations chez un pédiatre

 1. Remboursements par l’Assurance Maladie pour une consultation chez un pédiatre (tarifs applicables au 8 décembre 2013)

Secteur 2

** Une partie du tarif de la consultation du pédiatre est prise en charge à 100 % pour les enfants de moins de 2 ans.

C. Les consultations chez un médecin spécialiste

1. Remboursements par l’Assurance Maladie pour une consultation chez un médecin spécialisé (tarifs applicables au 8 décembre 2013)

Cardiologue49 €49 €70 %34,30 €