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Faut-il posséder une Mutuelle Santé en maison de retraite, EHPAD ?

A-t-on besoin d’une mutuelle santé en maison de retraite (EHPAD) pour une prise en charge complète ?

Lorsqu’on envisage un séjour en maison de retraite, la question des frais de santé et des remboursements deviennent centrale. En complément de l’Assurance maladie, une mutuelle santé adaptée permet de limiter le reste à charge, souvent élevé dans ce type d’hébergement. Découvrez pourquoi souscrire une mutuelle en maison de retraite est essentiel, et comment bénéficier d’une prise en charge optimale.

Qu’est-ce qu’un Ehpad ?

Un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) est une structure destinée à accueillir des personnes âgées nécessitant une aide quotidienne pour les tâches courantes, ou des soins médicaux spécifiques. Contrairement aux résidences seniors, qui sont adaptées aux personnes âgées autonomes, les Ehpad offrent un accompagnement médicalisé.¹

Voici les principales caractéristiques des Ehpad :

• Ils prennent en charge les besoins des personnes âgées dépendantes, c’est-à-dire celles qui ne peuvent plus vivre seules sans assistance. 
• Ces établissements assurent une prise en charge globale, incluant des services d’hébergement, de restauration, et des soins médicaux et paramédicaux. 
• Les frais d’hébergement en Ehpad varient selon l’établissement, la localisation et le niveau de dépendance du résident. 

Un Ehpad médicalisé accueille des résidents nécessitant des soins réguliers. Ces soins, souvent dispensés sur place, sont adaptés aux pathologies liées au vieillissement, comme les troubles cognitifs ou les maladies chroniques.²

Quels sont les soins pratiqués dans un Ehpad ?

Les soins en Ehpad sont divisés en deux grandes catégories pour répondre aux besoins des résidents :

• Soins médicaux et paramédicaux pris en charge par l’établissement : un personnel médical composé d’infirmiers, d’aides-soignants et de médecins assure un suivi régulier. Les soins incluent la gestion des traitements médicamenteux, la surveillance des pathologies chroniques, et des actes paramédicaux comme la kinésithérapie ou l’accompagnement psychologique. 
• Soins médicaux et paramédicaux non pris en charge par l’établissement : certains besoins spécifiques nécessitent de consulter un professionnel à l’extérieur de l’établissement, comme un ophtalmologue ou un dermatologue. Ces soins ne sont pas directement pris en charge par l’Ehpad, et doivent être financés par le résident, souvent avec l’aide d’une mutuelle. 

La diversité des soins proposés garantit une prise en charge globale pour les personnes âgées dépendantes, mais elle peut aussi générer des coûts supplémentaires importants.

Quels sont les coûts des soins médicaux en Ehpad ?

Les coûts des soins en Ehpad se répartissent entre des frais collectifs inclus dans les tarifs de l’établissement et des frais médicaux individuels.

Les coûts médicaux collectifs

Ces frais, inclus dans le tarif « soins », couvrent :

• les prestations fournies par le personnel médical en interne (infirmiers, aides-soignants) ;
• la gestion des traitements courants, comme la prise de médicaments. 

Ils sont partiellement pris en charge par l’Assurance maladie, mais une mutuelle peut compléter le remboursement pour réduire le reste à charge.³

Les frais médicaux personnels

Ces frais incluent :

• les consultations externes avec des spécialistes, comme les rendez-vous chez un cardiologue ou un dentiste ; 
• l’achat de médicaments ou d’équipements spécifiques (déambulateurs, fauteuils roulants) ; 
• les éventuels dépassements d’honoraires lors des consultations ;

Estimation des coûts :

• le tarif médian pour un hébergement en Ehpad est d’environ 2 000 € par mois en France ;
• les frais médicaux personnels peuvent représenter plusieurs centaines d’euros supplémentaires chaque mois, selon l’état de santé du résident. 

Assurance maladie : quel remboursement en Ehpad ?

La Sécurité sociale intervient pour couvrir une partie des frais médicaux en Ehpad, mais elle ne prend pas en charge les frais liés à l’hébergement.

Frais de soins médicaux collectifs

Les frais inclus dans le tarif « soins » de l’établissement sont remboursés à hauteur de 70 % du tarif conventionnel, avec une déduction de 2 € pour participation forfaitaire.

Prise en charge des consultations externes

Les consultations réalisées hors Ehpad, comme chez un spécialiste, sont remboursées selon les règles habituelles :

• 70 % pour une consultation chez un médecin conventionné de secteur 1, avec une déduction de 2 € pour participation forfaitaire ; 
• une prise en charge moindre en cas de dépassements d’honoraires ou si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté.

Médicaments

Le remboursement des médicaments dépend de leur classification :⁴

• 100 % pour les médicaments essentiels, avec une déduction de 1 € par boîte pour franchise médicale ;
• 65 % ou 30 % pour les médicaments jugés moins prioritaires, avec une déduction de 1 € par boîte pour franchise médicale ;
• aucun remboursement pour les médicaments à faible service médical rendu. 

Cependant, le reste à charge reste important pour de nombreux actes médicaux, d’où l’intérêt de souscrire une mutuelle adaptée.

Mutuelle : quel remboursement en Ehpad ?

Lorsque l’on évoque la nécessité d’une mutuelle senior en EHPAD ou en maison de retraite, il convient de comprendre les différents types de frais de santé concernés, mais aussi de connaître la prise en charge assurée par la Sécurité Sociale. Nous vous dévoilons ici les deux catégories de prestations proposées et leur taux de remboursement par l’Assurance Maladie.

Les soins de santé réalisés au sein de l’EHPAD

Tous les soins pratiqués en interne, au sein de l’EHPAD, ne requièrent aucun versement de la part du résident. En effet, ils font l’objet d’un “forfait soins”, versé directement par l’Assurance Maladie, et qui couvre divers traitements et équipements médicaux qui pourront être délivrés par la maison de retraite médicalisée.

Attention toutefois, il est important de noter que les prestations comprises dans ce forfait peuvent varier d’un établissement à un autre. Nous vous invitons donc à vous renseigner auprès de l’administration de votre EHPAD pour obtenir une liste détaillée des soins pris en charge.

Les soins de santé réalisés à l’extérieur de l’EHPAD

En EHPAD, et malgré les soins dispensés en interne, il est fréquent qu’une personne âgée nécessite un suivi médical en externe. Qu’il s’agisse de consulter un spécialiste, de réaliser un examen ou une analyse (radiologie, laboratoire, etc.) ou d’être hospitalisé, les frais engendrés sont à la charge du résident. Ce dernier pourra néanmoins compter sur un remboursement de l’Assurance Maladie en fonction de l’acte réalisé : 

• 70 % du montant lors d’une consultation médicale ou d’un examen ; 
• et 80 % du coût lors d’une hospitalisation.

Cette prise en charge peut monter jusqu’à 100% des frais de santé pour les personnes souffrant d’Affections Longue Durée (ALD) telles que la Maladie d’Alzheimer ou le diabète. Des dépassements d’honoraires pouvant être appliqués par les professionnels de santé, la souscription d’une mutuelle reste recommandée pour limiter votre reste à charge.

Pourquoi souscrire une mutuelle santé senior en Ehpad ?

Diverses pathologies sont directement liées au vieillissement et entraînent généralement la nécessité de soins réguliers ou d’un accompagnement au quotidien pour les personnes âgées. Si la décision d’entrer en EHPAD ou en maison de retraite émane, dans la majorité des cas, de la personne concernée ou de ses proches, il est essentiel de ne pas minimiser le coût de son suivi médical, y compris après son installation. 

En prenant le soin de conserver une complémentaire santé ou de souscrire à une mutuelle adaptée, le résident bénéficie ainsi d’une couverture performante pour prendre en charge ses frais de santé tels que : 

• Les éventuels dépassements d’honoraires ;
• Le ticket modérateur ; 
• Les frais d’appareillage ou de diagnostic pour les secteurs auditifs, dentaires ou optiques ; 
• Les consultations de médecine douce ;
• Les cures thermales ; 
• Les équipements médicaux (béquilles, déambulateurs, fauteuils roulants, etc.) ; 
• etc.

Bon à savoir : La notion de “maison de retraite” regroupe tous les établissements dédiés à l’hébergement des seniors. Ces structures leur garantissent un accompagnement adapté, et peuvent inclure, ou non, une prise en charge médicale. Les EHPAD, quant à eux, constituent toujours une maison de retraite médicalisée et accueillent les personnes âgées dépendantes.

Les résidents d’Ehpad ont des besoins spécifiques qui rendent la souscription à une mutuelle santé quasi indispensable. Il y a plusieurs raisons :⁵

• Réduction du reste à charge : une mutuelle permet de couvrir les soins non pris en charge par l’Assurance maladie. 
• Sérénité financière : les dépenses en matière de santé peuvent vite grimper, et une mutuelle aide à les anticiper. 
• Adaptation aux besoins spécifiques : certaines mutuelles proposent des options sur mesure pour les résidents d’Ehpad, incluant des prestations pour l’autonomie ou le soutien psychologique. 

Est-ce que les mutuelles prennent en charge les maisons de retraite ?

Tous les frais inhérents à votre hébergement en maison de retraite ne sont pas pris en charge par votre complémentaire santé EHPAD ou Senior. Nous vous aidons ici à distinguer les différentes prestations proposées par ces établissements pour mieux anticiper vos dépenses et vos possibles remboursements. A défaut de trouver la bonne mutuelle, faites confiance à un courtier en assurance.

Les différents frais en maison de retraite ou en EHPAD

En EHPAD, il existe trois types de prestations dont vous bénéficiez lorsque vous êtes résident :

• L’hébergement : la restauration, la chambre, l’entretien et le nettoyage des espaces communs et de votre espace privé, etc. ; 
• L’accompagnement du personnel soignant : l’aide à la toilette ou à la prise des repas, l’animation d’ateliers, etc. ; 
• La prise en charge médicale : délivrance des traitements et des médicaments, soins, etc.

La Sécurité Sociale remboursant uniquement les frais liés à vos soins médicaux en EHPAD, votre mutuelle ne pourra ainsi pas intervenir sur d’autres dépenses que celles-ci. L’hébergement et l’accompagnement restent donc à la charge entière du résident. 

Existe-t-il des aides sociales pour minimiser vos frais de maison de retraite ?

Afin de réduire le coût général de votre hébergement en maison de retraite ou en EHPAD, différentes aides financières sont à votre disposition : 

• L’Allocation Personnalisée au Logement (APL) ; 
• L’Allocation de Logement Social (ALS) ; 
• et l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA).

Remboursement partiel ou total du loyer, ces aides varient selon le degré de dépendance du résident, et ce, conformément à la grille AGGIR, qui permet de déterminer le niveau de perte d’autonomie d’une personne et de la classer dans un GIR (Groupe Iso-Ressources) : 

• GIR 1-2 : L’aide d’une personne tiers au quotidien est indispensable. Il s’agit du niveau de dépendance le plus élevé.
• GIR 3-4 : La personne nécessite l’aide ponctuelle d’un tiers pour la toilette ou la prise des repas notamment.
• GIR 5-6 : La personne est encore autonome. L’aide d’un tiers est seulement requise pour certains actes de la vie quotidienne.

Note : Les loyers versés aux EHPAD font également l’objet d’un crédit d’impôts. Il est donc important de mentionner ces dépenses lors de votre déclaration annuelle.

Si le coût d’une maison de retraite peut être réduit grâce à ces aides financières, le choix d’une complémentaire santé EHPAD ou Senior vous permet aussi de limiter vos frais médicaux. N’hésitez donc pas à utiliser notre comparateur en ligne afin de trouver rapidement la mutuelle la plus adaptée à vos besoins, pour une gestion sereine de votre budget et une prise en charge de qualité. Découvrez les offres adaptées à vos besoins grâce à notre comparateur dédié aux mutuelles seniors. Vous souhaitez alléger vos frais de santé en Ehpad et garantir une prise en charge optimale ? Utilisez notre comparateur de mutuelles santé pour trouver l’offre la mieux adaptée à vos besoins et à ceux de vos proches.

1. https://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/vivre-dans-un-ehpad/les-differents-etablissements-medicalises/les-ehpad ↩︎
2. https://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/vivre-dans-un-ehpad/comprendre-les-prix-en-ehpad/le-cout-des-soins-en-ehpad-et-en-usld-unites-de-soins-de-longue-duree ↩︎
3. https://www.cnsa.fr/actualites/en-2023-le-prix-de-lhebergement-en-ehpad-augmente-en-moyenne-de-44 ↩︎
4. https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/medicaments-vaccins-dispositifs-medicaux/remboursement-medicaments-tiers-payant ↩︎
5. https://www.solae-prevoyance.fr/mutuelle-ephad/ ↩︎

FAQ : quelle prise en charge par la sécurité sociale et la complémentaire santé en maison de retraite et résidence senior ?