A-t-on besoin d’une mutuelle santé en maison de retraite ?

L’entrée d’une personne senior dans une maison de retraite implique de nombreuses dépenses. Qu’il s’agisse de son hébergement, de sa restauration ou encore de ses soins quotidiens, la Sécurité Sociale ne couvre qu’une partie de ces frais, laissant un reste à charge parfois conséquent au résident. Afin de bénéficier d’une prise en charge efficace en toutes circonstances, une complémentaire santé reste donc indispensable.

Pourquoi choisir une mutuelle santé en maison de retraite ?

Diverses pathologies sont directement liées au vieillissement et entraînent généralement la nécessité de soins réguliers ou d’un accompagnement au quotidien pour les personnes âgées. Si la décision d’entrer en EHPAD ou en maison de retraite émane, dans la majorité des cas, de la personne concernée ou de ses proches, il est essentiel de ne pas minimiser le coût de son suivi médical, y compris après son installation. 

En prenant le soin de conserver une complémentaire santé ou de souscrire à une mutuelle adaptée, le résident bénéficie ainsi d’une couverture performante pour prendre en charge ses frais de santé tels que : 

• Les éventuels dépassements d’honoraires ;
• Le ticket modérateur ; 
• Les frais d’appareillage ou de diagnostic pour les secteurs auditifs, dentaires ou optiques ; 
• Les consultations de médecine douce ;
• Les cures thermales ; 
• Les équipements médicaux (béquilles, déambulateurs, fauteuils roulants, etc.) ; 
• etc.

Bon à savoir : La notion de “maison de retraite” regroupe tous les établissements dédiés à l’hébergement des seniors. Ces structures leur garantissent un accompagnement adapté, et peuvent inclure, ou non, une prise en charge médicale. Les EHPAD, quant à eux, constituent toujours une maison de retraite médicalisée et accueillent les personnes âgées dépendantes.

Quelle prise en charge des frais de santé en EHPAD ou en maison de retraite ?

Lorsque l’on évoque la nécessité d’une mutuelle senior en EHPAD ou en maison de retraite, il convient de comprendre les différents types de frais de santé concernés, mais aussi de connaître la prise en charge assurée par la Sécurité Sociale. Nous vous dévoilons ici les deux catégories de prestations proposées et leur taux de remboursement par l’Assurance Maladie.

Les soins de santé réalisés au sein de l’EHPAD

Tous les soins pratiqués en interne, au sein de l’EHPAD, ne requièrent aucun versement de la part du résident. En effet, ils font l’objet d’un “forfait soins”, versé directement par l’Assurance Maladie, et qui couvre divers traitements et équipements médicaux qui pourront être délivrés par la maison de retraite médicalisée.

Attention toutefois, il est important de noter que les prestations comprises dans ce forfait peuvent varier d’un établissement à un autre. Nous vous invitons donc à vous renseigner auprès de l’administration de votre EHPAD pour obtenir une liste détaillée des soins pris en charge.

Les soins de santé réalisés à l’extérieur de l’EHPAD

En EHPAD, et malgré les soins dispensés en interne, il est fréquent qu’une personne âgée nécessite un suivi médical en externe. Qu’il s’agisse de consulter un spécialiste, de réaliser un examen ou une analyse (radiologie, laboratoire, etc.) ou d’être hospitalisé, les frais engendrés sont à la charge du résident. Ce dernier pourra néanmoins compter sur un remboursement de l’Assurance Maladie en fonction de l’acte réalisé : 

• 70 % du montant lors d’une consultation médicale ou d’un examen ; 
• et 80 % du coût lors d’une hospitalisation.

Cette prise en charge peut monter jusqu’à 100% des frais de santé pour les personnes souffrant d’Affections Longue Durée (ALD) telles que la Maladie d’Alzheimer ou le diabète. Des dépassements d’honoraires pouvant être appliqués par les professionnels de santé, la souscription d’une mutuelle reste recommandée pour limiter votre reste à charge.

Qu’est-ce qu’une mutuelle EHPAD ou senior ?

Les contrats de prévoyance et de santé des différents assureurs sont généralement soumis à une limite d’âge maximum au moment de l’adhésion. Consciente des besoins réels des personnes âgées sur la prise en charge médicale, chaque compagnie d’assurance a ainsi développé une formule mutuelle EHPAD ou mutuelle Senior. 

Si la première s’adresse uniquement aux seniors résidant en EHPAD suite à une perte d’autonomie, la seconde a été pensée pour toutes les personnes de plus de 60 ans. En prenant le soin de choisir celle qui saura répondre à vos besoins et à votre situation, vous bénéficierez dans tous les cas de garanties renforcées et pensées pour vous. Vous pourrez notamment limiter vos frais de santé sur des soins internes en maison de retraite, mais non pris en charge par la Sécurité Sociale, ou externes lorsque votre état de santé nécessite un suivi médical régulier et plus spécialisé.

Est-ce que les mutuelles prennent en charge les maisons de retraite ?

Tous les frais inhérents à votre hébergement en maison de retraite ne sont pas pris en charge par votre complémentaire santé EHPAD ou Senior. Nous vous aidons ici à distinguer les différentes prestations proposées par ces établissements pour mieux anticiper vos dépenses et vos possibles remboursements. A défaut de trouver la bonne mutuelle, faites confiance à un courtier en assurance.

Les différents frais en maison de retraite ou en EHPAD

En EHPAD, il existe trois types de prestations dont vous bénéficiez lorsque vous êtes résident :

• L’hébergement : la restauration, la chambre, l’entretien et le nettoyage des espaces communs et de votre espace privé, etc. ; 
• L’accompagnement du personnel soignant : l’aide à la toilette ou à la prise des repas, l’animation d’ateliers, etc. ; 
• La prise en charge médicale : délivrance des traitements et des médicaments, soins, etc.

La Sécurité Sociale remboursant uniquement les frais liés à vos soins médicaux en EHPAD, votre mutuelle ne pourra ainsi pas intervenir sur d’autres dépenses que celles-ci. L’hébergement et l’accompagnement restent donc à la charge entière du résident. 

Existe-t-il des aides sociales pour minimiser vos frais de maison de retraite ?

Afin de réduire le coût général de votre hébergement en maison de retraite ou en EHPAD, différentes aides financières sont à votre disposition : 

• L’Allocation Personnalisée au Logement (APL) ; 
• L’Allocation de Logement Social (ALS) ; 
• et l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA).

Remboursement partiel ou total du loyer, ces aides varient selon le degré de dépendance du résident, et ce, conformément à la grille AGGIR, qui permet de déterminer le niveau de perte d’autonomie d’une personne et de la classer dans un GIR (Groupe Iso-Ressources) : 

• GIR 1-2 : L’aide d’une personne tiers au quotidien est indispensable. Il s’agit du niveau de dépendance le plus élevé.
• GIR 3-4 : La personne nécessite l’aide ponctuelle d’un tiers pour la toilette ou la prise des repas notamment.
• GIR 5-6 : La personne est encore autonome. L’aide d’un tiers est seulement requise pour certains actes de la vie quotidienne.

Note : Les loyers versés aux EHPAD font également l’objet d’un crédit d’impôts. Il est donc important de mentionner ces dépenses lors de votre déclaration annuelle.

Si le coût d’une maison de retraite peut être réduit grâce à ces aides financières, le choix d’une complémentaire santé EHPAD ou Senior vous permet aussi de limiter vos frais médicaux. N’hésitez donc pas à utiliser notre comparateur en ligne afin de trouver rapidement la mutuelle la plus adaptée à vos besoins, pour une gestion sereine de votre budget et une prise en charge de qualité.