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Dossier complet sur les démarches et offres assurance

Mutuelle santé : c’est quoi ? Définition et présentation

Complémentaire, mutuelle, assurance…vous entendez régulièrement ces termes mais au fond, une mutuelle santé, c’est quoi ? Quel est son rôle et pourquoi est-ce si important d’en avoir une ? Votre mutuelle a pour objectif de prendre en charge une partie ou l’intégralité des frais de santé (soins dentaires, consultations médicales, appareillage auditif…) non remboursés par la sécurité sociale. Voyons en détail son fonctionnement et son utilité.

Mutuelle santé et assurance obligatoire : quelle est la différence ?

Pour bien comprendre le fonctionnement du remboursement des soins en France, il faut savoir qu’il existe une assurance obligatoire. C’est la fameuse sécurité sociale ou assurance maladie. Elle est obligatoire pour tous les travailleurs et se divise en différents régimes en fonction de la catégorie socio-professionnelle (régime général, mutualité sociale agricole…). La sécurité sociale n’assure pas une prise en charge complète des soins. Pour obtenir un remboursement supplémentaire, c’est là que la mutuelle entre en jeu. Alors la mutuelle santé, c’est quoi ? C’est une assurance complémentaire, qui va vous rembourser partiellement ou totalement ce que la sécurité sociale ne finance pas. La partie qui reste à votre charge après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire s’appelle le ticket modérateur.

Mutuelle santé : c’est quoi son fonctionnement ?

La mutuelle santé peut aussi prendre le nom d’assurance santé ou de complémentaire santé : tous ces termes servent à désigner le même type de contrat. Son rôle est de prendre en charge une partie ou la totalité des frais que la sécurité sociale ne rembourse pas. Autrement dit, elle est indispensable si vous souhaitez avoir une bonne couverture de vos frais de santé. Il existe sur le marché de nombreux organismes qui proposent des mutuelles santé. Quelle est la différence d’une complémentaire à une autre ? Le prix de votre contrat d’assurance change en fonction :

  • De votre âge ;
  • De votre situation personnelle et professionnelle ;
  • De votre localisation géographique ;
  • Des garanties choisies ;
  • Du niveau de remboursement.

Pour bien comprendre comment fonctionne la mutuelle santé, il faut d’abord connaître la méthode de calcul des remboursements. Sachez que les garanties proposées par la complémentaire sont exprimées en Euros (forfait) ou en pourcentage. Ce pourcentage se base sur le remboursement proposé par la sécurité sociale. En résumé, plus le pourcentage proposé par l’assurance complémentaire est important, miex vous serez remboursé, et plus le prix du contrat sera élevé. Les niveaux de couverture vont de 100 à 500% selon les soins.

Exemple : vous allez chez un spécialiste dont les honoraires s’élèvent à 100€ pour la consultation. La sécurité sociale rembourse 70% sur une base de 60€ (pour les consultations très complexes, cf liste sur le site de l’Assurance Maladie), soit 42€. Votre mutuelle santé propose pour ce type de soins un remboursement à 100%. Elle remboursera donc la part restante sur les 60€, soit 18€. Les dépassements d’honoraires de ce médecin restent à votre charge.

Mutuelle santé : les prises en charge

D’une mutuelle santé à une autre, les garanties de base sont généralement les mêmes. On retrouve cependant d’importantes différences concernant les niveaux de remboursement. Votre mutuelle santé permet donc de compléter les remboursements de base de l’assurance maladie obligatoire mais propose aussi des forfaits complémentaires pour rembourser les soins non pris en charge.

Parmi les frais de santé les plus fréquents couverts par une mutuelle santé, on note les prestations et services suivants :

  • Les honoraires des consultations et soins médicaux (médecins généralistes, dentistes, pédiatres…) ;
  • Les honoraires des consultations pour les médecines douces (ostéopathes par exemple) ;
  • Les médicaments achetés en pharmacie ;
  • Les frais d’hospitalisation ;
  • Les soins dentaires (prothèses dentaires, implants…) ;
  • Les soins optiques (monture, verres, lunettes…)
  • Les appareils auditifs ;
  • Les frais d’analyse en laboratoire médical ;
  • Les cures thermales.

Une bonne mutuelle santé, c’est quoi ? Cela varie d’une personne à une autre. En effet, vous devez vous interroger sur vos frais et dépenses de santé les plus courants pour faire votre choix parmi les différents contrats. Dans tous les cas, l’option du tiers payant est vivement recommandée. Cela vous permet de ne pas avancer les frais. Le ticket modérateur est alors directement pris en charge par votre mutuelle, grâce à des accords passés avec les professionnels de santé.

Contrat individuel ou contrat collectif mutuelle santé, c’est quoi ?

Pour les salariés, l’entreprise a l’obligation de souscrire une complémentaire santé [ Lire aussi Salariés, mode d’emploi de la mutuelle obligatoire en entreprise  ]. Dans ce cas, les contrats sont pris en charge à 50% par l’employeur au minimum. Ce dernier peut choisir l’assurance santé qu’il souhaite, à condition qu’elle propose un panier minimum de soins (intégralité du ticket modérateur, forfait journalier hospitalier, les soins dentaires à hauteur de 125% de la base de remboursement de la sécurité sociale, forfait minimum pour l’optique). Cette mutuelle collective est obligatoire pour les salariés de l’entreprise, sauf cas exceptionnels (contrat individuel encore en cours, rattachement à la mutuelle famille du conjoint…).

On parle de contrat individuel de mutuelle lorsque ce dernier est souscrit en direct avec un organisme. Dans ce cas, l’assurance est facultative. Rien n’empêche une personne qui travaille dans une entreprise et qui a déjà une mutuelle collective de souscrire, en plus, un contrat individuel. Il s’agit alors d’une surcomplémentaire santé. Cette assurance offre un troisième niveau de remboursement, qui intervient après la sécurité sociale et la première mutuelle. Cette alternative peut être intéressante en cas de frais dentaires ou optiques lourds, par exemple.

Exemple : votre mutuelle rembourse les soins pour une prothèse dentaire à 100% du tarif de base de la sécurité sociale et votre surcomplémentaire prend en charge 150%. L’assurance maladie vous remboursera 70% du montant. Votre mutuelle viendra compléter à hauteur de 30% et la surcomplémentaire vous fera bénéficier du remboursement des 50% supplémentaires.

Pour résumer

La mutuelle santé, c’est quoi ? C’est une assurance complémentaire, payante, qui vous permet de :

  • Recevoir un meilleur remboursement de vos frais et soins de santé que celui proposé par l’assurance maladie obligatoire ;
  • Profiter d’un remboursement pour des frais et soins de santé qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale (médecine douce par exemple) ;
  • Effectuer vos soins sans avoir à avancer les frais dans le cas du tiers-payant.

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Je voulais mettre un lien interne vers le tout premier article test que j’avais rédigé, est-il publié ? Je ne le trouve pas en ligne

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