Qui peut bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS, ex CMU-C)?

L’ACS et la CMU-C étaient toutes les deux des participations financières mises en place par l’État français. Ces aides avaient pour but de prendre en charge une partie ou la totalité des frais de santé perçus par les foyers les plus modestes. Depuis le 1er novembre 2019, elles ont été regroupées et remplacées par la Complémentaire santé solidaire, aussi appelée CSS ou C2S. Les frais médicaux tels que les consultations médicales, les médicaments ou encore les prothèses, peuvent ainsi être prises en charge à travers une aide financière gratuite ou payante. Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ? Comment en faire la demande ? Découvrez toutes les réponses à vos questions dans cet article.

Qu’est-ce que la Complémentaire Santé Solidaire ?

Entrée en vigueur dès le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire (CSS) est une aide financière qui permet de couvrir les dépenses de santé et, par conséquent, de compléter la participation prévue par la Sécurité sociale. Comme vous le savez, l’Assurance Maladie est un dispositif conçu pour faciliter l’accès aux soins.

Lorsqu’un résident français consulte un médecin ou reçoit une prescription médicale, l’Assurance Maladie couvre généralement 70% du montant dû. Pour bénéficier d’un remboursement en moins de 7 jours, il suffit de présenter sa carte vitale lors du rendez-vous concerné (médecin généraliste, pharmacie, opticien, etc.). En cas d’oubli, il est également possible de réclamer puis de transmettre une feuille de soins.

De son côté, la Complémentaire santé solidaire (CSS) est là pour proposer une participation financière sur le montant restant (30%, en moyenne). Ce dispositif fonctionne exactement comme une mutuelle, à une différence près : il faut respecter certaines conditions pour en profiter.

Quelles sont les conditions pour accéder à la Complémentaire Santé Solidaire ?

La première condition permettant d’accéder à une Complémentaire santé solidaire (CSS) concerne l’Assurance Maladie. En effet, avant toute chose, il faut bien bénéficier de la Sécurité sociale pour espérer toucher une aide financière de la part d’une Complémentaire santé solidaire. Composition du foyer, ressources, âge… d’autres éléments peuvent influer sur son attribution ou sur son montant.

Conditions de ressources

La Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C) est une participation financière gratuite, ou payante, qui n’est destinée qu’aux foyers les plus modestes de France. Pour avoir le droit d’en profiter, les ressources de votre foyer doivent, de ce fait, respecter les plafonds d’attribution annuels fixés par la loi et revus à la hausse depuis le 1er avril 2023. En métropole, ils se répartissent aujourd’hui de la façon suivante :

• 1 personne : 9 719 euros (CSS gratuite); 13 120 euros (CSS payante)
• 2 personnes : 14 578 euros (CSS gratuite); 19 680 euros (CSS payante)
• 3 personnes : 17 494 euros (CSS gratuite); 23 616 euros (CSS payante)
• 4 personnes : 20 409 euros (CSS gratuite); 27 533 euros (CSS payante)
• 5 personnes et plus : il faut ajouter 3 887 euros par personne pour la CSS gratuite et 5 248 euros pour sa déclinaison payante.

Comme vous pouvez le constater dans ce tableau, les plafonds d’attribution de la Complémentaire santé solidaire évoluent en fonction de vos ressources des 12 mois qui précèdent le pénultième mois de l’envoi de votre demande. Dans le cas d’une CSS payante, le montant s’élève à moins d’un euro par jour et par personne. Par exemple, un foyer de 2 adultes pourrait payer 730 euros maximum par an, hors exceptions.

À titre indicatif, il faut bien noter que les ressources du foyer comptabilisées par le dispositif concernent toutes les sommes reçues par votre foyer : revenus, pensions alimentaires, aides financières tierces (prime d’activité, etc.) et plus encore. Il est important de bien calculer ses ressources avant de transmettre sa demande.

Lieu de résidence

Hormis le respect du plafond des ressources, d’autres éléments peuvent avoir un impact sur les conditions d’accès à la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C). C’est notamment le cas pour le lieu de résidence du foyer. En effet, il existe une différence entre les plafonds prévus pour la métropole et ceux des départements d’Outre-Mer (DOM), comme la Guadeloupe et la Martinique. Dans ces départements, cette différence s’élève globalement entre 1 000 et 3 000 euros de plus. Les plafonds de ressources sont donc plus élevés pour les DOM. Ces tarifs sont également différents pour les foyers qui bénéficient du régime local de l’Alsace-Moselle.

Comment calculer sa participation financière ?

Si vos conditions de ressources vous permettent uniquement de bénéficier de la Complémentaire santé solidaire payante, vous devrez alors vous acquitter d’une somme mensuelle calculée sur la base de votre âge. Bien que la participation financière soit toujours inférieure à 1 euro par jour et par personne, son montant exact dépend également de la tranche d’âge à laquelle vous appartenez :

• 29 ans et moins : 8 euros
• 30 à 49 ans : 14 euros
• 50 à 59 ans : 21 euros
• 60 à 69 ans : 25 euros
• 70 ans et plus : 30 euros

Si ces montants varient en fonction de l’âge du bénéficiaire, c’est parce que les soins de santé reçus par un patient augmentent généralement avec les années. Une personne de 70 ans aura plus souvent besoin de voir spécialiste de santé ou d’acheter des médicaments, qu’une personne de 26 ans (en moyenne).

Comment envoyer une demande de Complémentaire santé solidaire ?

Avant toute chose, il faut noter que les personnes qui perçoivent le RSA (Revenu de Solidarité Active) bénéficient automatiquement de la Complémentaire santé solidaire. Dans cette situation, il n’est donc pas nécessaire de réaliser des démarches administratives.

Pour les autres, il suffit de se connecter à votre compte Ameli et de déposer votre demande en ligne, en transmettant bien toutes les pièces justificatives demandées : 

• Avis d’imposition ou ASDIR,
• Avis de taxe foncière,
• Avis de taxe d’habitation.

D’autres informations personnelles devront être vérifiées ou complétées en ligne telles que votre numéro d’allocataire CAF ou encore la composition précise de votre foyer. Si vous le souhaitez, il est aussi possible d’envoyer votre demande par courrier, à votre caisse d’assurance maladie. Dans ce courrier, vous devrez simplement compléter, imprimer et ajouter le formulaire cerfa n°12504, en plus de toutes les pièces justificatives demandées précédemment. Par ailleurs, ces dernières varient selon la situation personnelle de chacun, ce qui signifie qu’un étudiant, un salarié et une personne âgée ne devront pas fournir exactement les mêmes pièces justificatives. Après l’envoi de votre dossier, vous devriez recevoir une réponse dans un délai d’un mois ou de deux mois maximum.