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Eviter les dépassements d’honoraires ? Mutuelle.fr

Les dépassements d’honoraires correspondent à la part des honoraires se situant au-delà de la base de remboursement de l’Assurance Maladie.

Ces dépassements ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire mais peuvent l’être par la complémentaire si ses garanties le prévoient.

Les honoraires des médecins varient en fonction du secteur auquel ils appartiennent. Il existe deux secteurs principaux.

Le secteur 1

Les médecins qui pratiquent dans ce secteur sont dits « médecins conventionnés » car ils respectent les tarifs conventionnels de l’Assurance Maladie.

  • Le tarif de convention (ou tarif conventionnel) correspond au tarif fixé par l’Assurance Maladie pour chaque acte médical ou chirurgical, auquel s’applique le remboursement de la Sécurité sociale.

Par exemple, pour un soin dentaire de type détartrage :

Le tarif de convention étant fixé à 28,92 € et le taux de remboursement à 70 %, la Sécurité sociale vous rembourse 20,24 €.

Les dépassements d’honoraires peuvent être autorisés en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, pour une consultation en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet médical.

Le secteur 2

Le secteur 2 correspond aux médecins conventionnés mais pratiquant des honoraires libres. Dans ce secteur, les dépassements d’honoraires sont donc possibles mais ils doivent être appliqués avec « tact et mesure » convenant à la situation financière du patient. Ces dépassements peuvent aussi tenir compte de la réputation du praticien, de la complexité de l’acte réalisé, du temps consacré et des tarifs moyens des mêmes prestations pratiqués par les autres médecins du département.

Les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire et de l’Aide Médicale de l’Etat sont exonérés des frais de

A noter : Il existe un contrat d’accès aux soins qui permet aux patients d’être davantage remboursés en cas de dépassement d’honoraires lors d’une visite chez un spécialiste du secteur 2. En effet, en adhérant au contrat d’accès aux soins, le spécialiste du secteur 2 permet à son patient d’être remboursé sur la base de 28 euros, contre les 23 euros habituellement pratiqués par l’Assurance Maladie.

De plus, les patients aux revenus modestes et détenteurs de l’ACS jouissent d’un tarif sans dépassement d’honoraires, que ce soit chez un médecin adhérant ou non au contrat d’accès aux soins.

Règlementation concernant les dépassements d’honoraires

Certains médecins sont autorisés à exercer une activité libérale au sein même d’un hôpital public. Il s’agit généralement des praticiens les plus expérimentés, des chefs de service. Sur 45 000 praticiens exerçant dans le public, 2 000 d’entre eux fixent librement leurs tarifs et exercent en secteur 2. Cette pratique a été initialement créée pour permettre à l’hôpital public d’empêcher les meilleurs praticiens de partir exercer dans le privé. Mais sachez que ces dépassements sont 2 à 3 fois plus élevés en secteur privé du public qu’en établissements privés.

Dans ce cas, seulement deux demi-journées peuvent être consacrées à cette activité privée et les tarifs doivent être appliqués avec « tact et mesure ».

Ainsi, les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher  « de manière lisible et visible dans leur salle d’attente » le secteur d’activité auquel ils appartiennent. Les médecins de secteur 2 doivent « donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer ». Par exemple, lors d’un accouchement, une note d’information doit être transmise à la patiente pour l’aviser d’un éventuel dépassement d’honoraires dans le cas où une césarienne doit être pratiquée en urgence ou si une césarienne doit être programmée et qu’elle n’a pas été prévue. Cette note d’information doit être acceptée et signée par la patiente.

Quels tarifs pour un dépassement d’honoraires ?

Les tarifs peuvent atteindre jusqu’à 12 fois les tarifs de convention de la Sécurité sociale. Par exemple, une prothèse de la hanche réglée 5 500 € n’est remboursée qu’à hauteur de 460 € par la Sécurité sociale. Une opération de la cataracte à 1 200 € est remboursée 272 €.

Comment éviter de payer des dépassements d’honoraires ?

Une consultation  privée dans un établissement de santé public vous permet d’avoir un rendez-vous rapide avec un médecin réputé. Néanmoins, si le tarif pratiqué est élevé, vous avez la possibilité d’expliquer votre situation financière au praticien qui pourra faire un geste de « tact et mesure ».

De plus, vous avez la possibilité de consulter le même praticien pendant les heures où il est salarié et où il exerce en secteur 1. Les délais pour prendre rendez-vous sont plus longs mais les tarifs sont beaucoup plus avantageux.  Sachez néanmoins que pour une urgence, vous êtes prioritaire.

Enfin, pour savoir dans quel secteur le médecin que vous vous apprêtez à consulter exerce, consultez l’annuaire du site Ameli-direct.

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