Différence entre les médecins conventionnés ou non conventionnés

Les rendez-vous médicaux peuvent parfois s’avérer coûteux, en particulier lorsque l’on consulte un spécialiste ou que l’on réalise un examen spécifique. Mais comment fonctionne la grille tarifaire desdits médecins ? Entre professionnels conventionnés et non conventionnés, vous remarquerez que le prix des consultations varie. Retrouvez ici tout ce qu’il y a à savoir sur la notion de convention, et ce qu’elle implique pour vos remboursements.

Les médecins conventionnés : qui sont-ils ?

La principale différence qui s’impose entre les médecins conventionnés et les médecins non conventionnés demeure dans le prix de la consultation ainsi que la hauteur des remboursements. Toutefois, une telle distinction comprend des conditions et modalités techniques qui seront détaillées ici.

Définition

Dans un premier temps, il est indispensable de comprendre ce qu’implique la notion de “convention” dans le secteur médical afin de déterminer son impact sur les tarifs pratiqués.

D’une part, nous retrouvons les médecins conventionnés, dont les honoraires sont dictés par la convention. Ce cas de figure exempt les “tickets modérateurs”, soit la part restant à la charge du patient, après les prises en charges des organismes. Celui-ci bénéficie alors d’une couverture optimale, l’exonérant de frais complémentaires.

D’autre part, il est possible que vous consultiez des médecins non conventionnés. Dans le cas présent, il est fréquent de vous voir appliquer des suppléments d’honoraires, puisque ceux-ci sont en droit de pratiquer les tarifs souhaités pour leurs soins et consultations.

Enfin, certains professionnels exercent sous le statut de “partiellement conventionné”. Il s’agit de médecins appliquant les deux modes de tarifications. Dans la majorité des cas, le praticien instaure un tarif conventionné certains jours de la semaine, et d’autres où des dépassements d’honoraires seront observés.

Comment savoir si mon médecin est conventionné ?

Le statut de “conventionné” ou “non conventionné” est une information accessible au public, permettant donc au patient d’anticiper au mieux les coûts auxquels il s’expose pour ses consultations et soins. De fait, il est tout à fait possible, lors de votre prise de rendez-vous, de vous renseigner à ce sujet, mais également de déterminer à quel secteur appartient le praticien.

À savoir : le site officiel de l’Assurance Maladie dispose d’un annuaire santé dans lequel sont listés les professionnels de santés conventionnés ainsi que leur secteur. Une telle information vous permet alors d’anticiper les tarifs pratiqués.

Quel impact sur les remboursements ?

En raison des tarifs pratiqués par les différents professionnels de santé, il est indispensable de se renseigner quant au fonctionnement des remboursements, afin de déterminer la hauteur d’un éventuel reste à charge.

Le fonctionnement du remboursement

Nous commençons par vous apporter quelques précisions concernant le remboursement, ses spécificités et ses modalités. En règle générale, une consultation chez un médecin conventionné connaît un taux de remboursement de 70%, duquel doit être déduit un forfait de 1 euro. Les 30% restants du prix de votre consultation sont, quant à eux, pris en charge par votre mutuelle, si vous en avez une.

Il est important de noter qu’il existe des situations pour lesquelles l’Assurance Maladie propose une prise en charge à 100%. Il s’agit :

• Des femmes enceintes, à plus de 6 mois de grossesse
• Des patients atteints d’une Affection de Longue Durée (ALD)
• Des patients bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou ceux bénéficiaires de l’Aide Médicale d’État (AME)

Des couvertures variables

La consultation entre un médecin conventionné et non conventionné connaît alors des tarifs variables, puisque ces derniers ne régissent pas leurs tarifs de la même manière. Avec des suppléments d’honoraires généralement élevés, bien que fixés avec “tact et mesure” pour le secteur 2, il se peut que le reste à charge du patient demeure important.

Comprendre la notion de secteur

Lorsque l’on évoque les professionnels de santé et leur tarification, il est indispensable de mentionner la notion de “secteur”. En effet, celle-ci dicte avec précision la tarification à laquelle vous vous exposez pour une consultation, qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou d’un praticien spécialisé.

Le secteur 1

Pour un remboursement optimal de votre consultation, il est recommandé de vous tourner vers un médecin conventionné secteur 1. Ce dernier applique un tarif conventionnel, proposant un remboursement optimal, vous permettant d’être entièrement couvert, entre la prise en charge de la Sécurité sociale et de votre mutuelle.

Attention toutefois, il existe des cas particuliers pour lesquels des dépassements d’honoraires peuvent être pratiqués. Nous parlons notamment des consultations hors parcours de santé (sans ordonnance), ou encore des consultations en dehors des heures de visites. Dans le cas présent, le patient bénéficie d’une prise en charge moins complète.

Le secteur 2

Bien qu’ils appliquent des tarifs en accord avec la convention, les praticiens du secteur 2 sont libres de fixer leurs propres honoraires. Si ceux-ci doivent appliquer des tarifs avec “tact et mesure”, il s’agit toutefois de frais à la charge du patient, devant être anticipés.

Le secteur 2 connaît une subtilité résidant dans l’adhésion à l’Optam ; un paramètre affectant directement le montant de vos remboursements. En effet, les médecins conventionnés n’étant pas adhérents à l’Optam peuvent pratiquer les suppléments souhaités. De fait, lorsque vous vous tournez vers un praticien appartenant au secteur 2, sans adhésion à l’Optam, vous vous exposez à des tarifs élevés et peu couverts.

Le secteur 3

Enfin, lorsque l’on évoque les différences entre les médecins conventionnés et non conventionnés, il est incontournable de prêter attention aux professionnels du secteur 3. Ces derniers ne répondent pas à la convention médicale, et sont libres de fixer leurs tarifs ; nous parlons ici de “tarifs d’autorité”. Dans le cas présent, les remboursements sont moindres.

Notez cependant que toutes consultations concernant les patients souffrant d’affections de longue durée, les femmes enceintes au-delà de 6 mois de grosses et les bénéficiaires de l’AME ou de la CSS, seront entièrement couvertes par l’Assurance Maladie, y compris pour les praticiens du secteur 3.

Les différences entre les médecins conventionnés et non conventionnés résident principalement dans les tarifs pratiqués et notamment les éventuels suppléments d’honoraires. Puisque ceux-ci affectent directement votre capacité à être remboursé lors d’une consultation ou d’un soin, il est indispensable de vous renseigner en amont.