La CMU Complémentaire

La Couverture Maladie Universelle Complémentaire, est une protection complémentaire s’additionnant à la CMU de base et délivrée sous critères de ressources.

Elle donne accès aux soins à des personnes ayant de faibles revenus et résidant en France de façon stable et régulière. La prise en charge est de 100 % et l’avance de frais n’est pas nécessaire. De plus, la participation forfaitaire d’un euro n’est pas à régler.

Qui peut avoir accès à la CMU complémentaire ?

Pour bénéficier de la CMU complémentaire, trois conditions sont à respecter :

1. Vous devez habiter en France depuis plus de trois mois

2. Vous devez être en situation régulière

3. Le revenu mensuel de votre foyer ne doit pas dépasser un certain plafond (voir ci-dessous)

Si vous respectez ces conditions, tous les membres de votre foyer peuvent avoir accès à la CMU complémentaire (conjoint, concubin(e), partenaire d’un PACS et les personnes à votre charge de moins de 25 ans).

Comment justifier d’une résidence stable ?

Vous pouvez fournir trois quittances mensuelles successives de loyer, deux factures successives d’électricité ou de gaz, une facture de téléphone ou un bail signé de plus de trois mois.

Pour les personnes sans domicile fixe ou vivant dans un habitat mobile, il faut être inscrit dans un centre communal d’action sociale (CCAS) ou auprès d’une association agrée afin de bénéficier des droits sociaux.

Dispense de justification de résidence stable pour les personnes suivantes :

• Bénéficiaires du RSA  (revenu de solidarité active)
• Bénéficiaires de certaines prestations familiales (prestation d’accueil du jeune enfant, allocations familiales, allocation de rentrée scolaire…),
• Bénéficiaires d’aide à l’emploi pour la garde des jeunes enfants, d’allocations aux personnes,  d’allocation de logement ou de l’aide personnalisée au logement (APL)
• Demandeurs d’asile
• Personnes inscrites dans un établissement d’enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d’accords de coopération culturelle, technique et scientifique
• Bénéficiaires de prestations d’aide sociale

Justifier d’une résidence en situation régulière

Pour bénéficier de la CMU complémentaire les personnes de nationalité étrangère ainsi que leurs ayants-droits, doivent justifier d’une situation régulière en France.

Conditions de régularité et droit au séjour

*Le terme « inactif » désigne toute personne qui n’a pas le statut de pensionné, ni d’étudiant, s’installant en France sans exercer d’activité professionnelle et sans être bénéficiaire d’une protection sociale.

Vos droits

La CMU complémentaire est gratuite, renouvelable sur demande chaque année (sous condition de respecter les conditions de résidence et de ressources).

La CMU complémentaire prend en charge sans avance nécessaire, les frais suivants :

• Le montant du ticket modérateur concernant les honoraires, les actes des professionnels de santé, les médicaments et les frais d’hospitalisation
• Le forfait journalier en cas d’hospitalisation (sans limite de durée)
• Le reste à charge au-delà des montants remboursables par l’Assurance Maladie et dans la limite des tarifs fixés par arrêtés pour :

• les frais de lunettes (verres et monture)
• les prothèses auditives
• les prothèses dentaires et d‘orthopédie dento-faciale (dans la limite d’un certain montant)

• les produits ou appareils médicaux

La CMU complémentaire prend en charge l’avance de frais et le paiement de la franchise, dans le cadre :

• Du parcours de soins
• Des consultations chez le médecin (sauf exigence particulière de votre part : visite à domicile par exemple) ou lors d’une hospitalisation
• Des soins pratiqués par des auxiliaires médicaux (actes d’infirmiers, actes de kinésithérapie…)
• Des analyses de laboratoire et des médicaments prescrits
• De la participation forfaitaire d’un euro pour les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Pour bénéficier de cette prise en charge, vous devez présenter votre carte Vitale ou votre attestation de droit à la CMU complémentaire.

 

Plafond des ressources

Le montant des ressources du foyer est pris en compte pour les 12 mois civils précédant votre demande.

Par exemple pour une demande prise en compte en juillet 2011, les ressources à mentionner sont celles perçues du 1^er juillet 2010 au 30 juin 2011.

Plafond annuel de ressources pour l’attribution de la CMU complémentaire (applicable au 1^er juillet) :

La CMU complémentaire est accessible aux personnes bénéficiant du RSA socle sous réserve de ne pas dépasser le montant forfaitaire du RSA.

Elle est également accessible aux personnes bénéficiant du RSA en complément des revenus, le RSA « chapeau », et est attribuée selon les ressources perçues au cours des 12 derniers mois.

Deux formulaires sont à remplir car la demande n’est pas automatique. Ils sont disponibles sur le site Ameli.fr

Pour la constitution de votre dossier de demande, suivez la marche à suivre sur le site Ameli.fr dans la rubrique « Votre dossier de demande » de la CMU Complémentaire.

Le choix de votre organisme complémentaire

Pour la gestion de votre CMU complémentaire, vous avez le choix entre :

• Votre Caisse d’Assurance Maladie
• Un organisme complémentaire, tels qu’une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société d’assurances. Cet organisme doit être inscrit sur la liste nationale disponible sur le site ici.

C’est au moment de remplir votre formulaire que vous aurez à définir votre organisme complémentaire. Un deuxième formulaire devra être rempli si un membre de votre famille souhaite choisir un autre organisme complémentaire que celui que vous avez choisi.

Quelle différence entre les deux prestataires ?

• Si vous faites le choix d’opter pour la Caisse d’Assurance Maladie, l’unité de gestion sera conservée entre votre dossier de protection sociale et celui de votre protection complémentaire. Vos démarches s’effectuent à un même guichet auprès d’un même interlocuteur.
• Si vous faites le choix d’opter pour un organisme complémentaire agréé et que vos droits à la CMU complémentaire ne sont pas renouvelés l’année suivante, vous pouvez bénéficier d’une prolongation de vos prestations auprès du même organisme à des tarifs préférentiels.

Si vous bénéficiez d’un organisme complémentaire au moment de votre inscription à la CMU

• Si votre organisme complémentaire figure sur la liste agréée : renseignez le nom de l’organisme lors de l’inscription. Le contrat existant se transformera en une adhésion à la CMU complémentaire.
• Si votre organisme complémentaire ne figure pas sur la liste agréée, vous devrez résilier votre contrat pour en souscrire un nouveau chez un prestataire agréé.

L’ouverture de droits à la CMU complémentaire

Si vous ne recevez pas de courrier de la part de l’Assurance Maladie deux mois après l’envoi de votre dossier, c’est que votre demande à été acceptée.

Une attestation de droits à la CMU complémentaire vous est alors adressée par votre Caisse d’Assurance Maladie.

L’ouverture de vos droits à la CMU complémentaire est fixée à un an, à partir du 1^er mois suivant la date de décision de votre Caisse d’Assurance Maladie. Dans certains cas (urgence, hospitalisation), l’admission peut prendre effet au jour de la demande ou, en cas d’hospitalisation, avec effet rétroactif de deux mois maximum.

La CMU complémentaire en pratique

Pour une demande de prise en charge de certaines prothèses ou de lunettes, les professionnels de santé doivent établir au préalable un devis et non plus une feuille de soins, que vous devez envoyer à votre Caisse d’Assurance Maladie.

C’est également directement auprès de la Caisse d’Assurance Maladie que les professionnels de santé doivent demander les règlements de leurs honoraires.

Pour une consultation chez un médecin

Si vous êtes dans le cadre du parcours de soins coordonnés :

les consultations chez un médecin ou un généraliste sont prises en charge par votre CMU complémentaire et vous n’aurez rien à payer.

Toutefois, vous devez vous assurer que le praticien fait bien parti des médecins conventionnés. Dans le cas contraire, un médecin non conventionné peut appliquer les tarifs qu’il souhaite.

Pour une consultation chez un auxiliaire médical

Pour tous soins prescrits par un médecin et remboursables par l’Assurance Maladie chez (un infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste) la CMU complémentaire prend en charge la totalité des frais.

La prise en charge de vos médicaments

Pour tous médicaments prescrits et remboursables ou pour tout autre produit médical (pansements, cannes…), la CMU complémentaire prend en charge à 100 % les frais.

La prise en charge des analyses et examens dans un laboratoire

Les frais d’analyses et examens sont pris en charge par la CMU complémentaire. Ces actes doivent néanmoins être prescrits par un médecin et remboursables par l’Assurance Maladie.

Pour un séjour à l’hôpital

Les frais d’hospitalisation ainsi que le forfait journalier sont pris en charge, quelle que soit la durée et qu’il y ait eu une intervention chirurgicale ou non.

Les éventuels frais supplémentaires liés à votre confort personnel (chambre individuelle, téléphone, télévision) ne sont quant à eux pas pris en charge.

Prise en charge de vos soins dentaires

Vous n’avez pas de frais pour :

Les soins « conservateurs » (caries, détartrage, examens de contrôle)

Les soins de prothèses dentaires et d’orthopédie dento-faciale (dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire)

Pour les frais d’orthopédie dento-facile (ODF), une demande d’entente préalable ainsi qu’un devis doivent être établis par votre dentiste.

Prise en charge de vos soins d’optique

Ce qui est pris en charge : un équipement de lunettes (verres plus monture) à raison d’une paire par an pour une période de 12 mois à compter de l’ouverture de vos droits à la CMU. Tarif à respecter : 54,58 € pour une correction simple ; 137,20€ pour une correction complexe et 22,87 € pour la monture.

Ce qui n’est pas pris en charge : demandes particulières de confort sur les verres (antireflets, verres incassables..).

Une demande de devis doit être au préalablement faite.

Prise en charge des prothèses auditives

Un forfait alloué sur deux ans, en supplément du tarif de l’Assurance Maladie (199,71 euros), permet de bénéficier d’un appareil auditif au prix maximum de 443,63 euros.

Un appareil prescrit pour une personne de plus de 20 ans est pris en charge à 100 % du tarif remboursable (199,71 €) par la CMU complémentaire.

Tableau récapitulatif des prises en charge :

Le renouvellement de vos droits

Deux mois avant la fin de vos droits, vous devez remplir à nouveau un formulaire d’affiliation à la CMU complémentaire car son renouvellement n’est pas automatique.

Vous devrez justifier d’un foyer habituel et permanent en France ou avoir séjourné plus de 6 mois sur le territoire.

Si votre demande est acceptée, une nouvelle attestation vous sera envoyée. Pensez alors à mettre à jour votre carte Vitale.

Si votre demande est refusée : le droit au tiers payant vous est accordé encore pendant un an sur la partie prise en charge par l’Assurance Maladie.
 

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• La CMU de base