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DUE

Les garanties minimales de la complémentaire d’entreprise

La généralisation de la complémentaire santé est prévue par la loi du 14 juin 2013 de sécurisation de l’emploi. Cependant, la loi est intervenue en juin 2013, mais le décret d’application relatif aux garanties minimales n’a été publié au Journal Officiel que le 8 septembre 2014.

 

L’instauration de garanties minimales d’assurance complémentaire santé

La loi de sécurisation de l’emploi a créé l’article L. 911-7 du Code de la sécurité sociale. Il décrit le contenu des dépenses prises en charge totalement ou partiellement dans le cadre d’une couverture minimale et précise qu’un décret détermine le niveau de prise en charge de ces dépenses. Il aura fallu patienter près de 15 mois pour que soit publié ce décret tant attendu.

Le décret n°2014-1025 pris le 8 septembre 2014 est entré en vigueur le 11 septembre 2014, au lendemain de sa publication au Journal Officiel. Il prévoit les garanties minimales suivantes :

–  couverture de l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie obligatoire ;

–  prise en charge, sans limitation de durée, du forfait journalier hospitalier, ce qui correspond aux frais d’hébergement d’un séjour (comprenant la chambre et les repas), soit 18 euros par jour en hôpital ou clinique et 13,50 euros par jour en psychiatrie ;

–  la prise en charge à hauteur d’au moins 125% des tarifs de la Sécurité sociale pour les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d’orthodontie ;

–  la prise en charge forfaitaire pour une période de deux ans pour les lunettes :

°100 euros minimum pour les corrections simples ;

°150 euros minimum pour une correction mixte ;

°200 euros minimum pour les corrections complexes et très complexes.

Pas d’obligation concernant les lentilles.

La période est réduite à un an pour les mineurs, ou en cas de changement d’équipement justifié par une évolution de la vue de la personne couverte.

Quelles conséquences pour les entreprises et leurs salariés ?

Les garanties minimales d’assurance complémentaire santé sont claires. La loi prévoit que le dispositif sera financé à hauteur de 50% au minimum par l’employeur et qu’en cas de perte de son emploi, le salarié pourra conserver la complémentaire santé pendant une durée de 12 mois et non plus 9 comme auparavant.

Les entreprises ont jusqu’au 1er janvier 2016 pour parvenir à un accord sur la complémentaire santé obligatoire. Elles peuvent négocier au sein des branches depuis le 1er juin 2013 et dans les entreprises depuis le 1er juillet 2014.

Les entreprises qui ont déjà une complémentaire santé doivent bien vérifier que les garanties dont elles bénéficient sont au moins égales aux minima fixés par le décret.

Enfin, le décret prévoit que tout salarié peut bénéficier d’une dispense d’affiliation au contrat collectif de l’entreprise, notamment pour ne pas qu’il cotise comme salarié et comme ayant droit au titre de la couverture de son conjoint. Les catégories permettant une dispense sont précisées à l’article R. 242-1-6 du Code de la Sécurité sociale.

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