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A quoi sert une complémentaire santé ?

Le rôle de la complémentaire santé est de couvrir totalement ou partiellement les dépenses en santé qui restent à votre charge après le remboursement des régimes de santé obligatoires (Sécurité sociale, AMEXA, TNS, Alsace-Moselle).

La complémentaire santé a pour vocation de prendre en charge toute ou partie du ticket modérateur (partie non remboursée par l’Assurance Maladie), qu’il soit lié à une maladie, un accident ou une maternité. Certaines complémentaires peuvent également prendre en charge des prestations qui ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie, comme par exemple les médecines douces (ostéopathie, shiatsu, sophrologie, réflexologie…), les implants dentaires, certains médicaments ou vaccins pour l’étranger.  Des services complémentaires sont aussi proposés (prévention, suivi personnalisé, assistance…).

Une complémentaire santé individuelle est facultative, sauf pour les contrats de groupe négociés par l’entreprise qui restent souvent obligatoires pour l’employé.

Que vous rembourse votre complémentaire santé ?

La complémentaire santé vient donc compléter les remboursements de l’Assurance Maladie.

Pour chaque prestation en santé (actes médicaux, médicaments, appareillage..), l’Assurance Maladie applique un taux de remboursement (variable) sur une base de remboursement (déterminée par convention entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie). Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant, la base de remboursement a été fixée à 23 € (tarif de convention), et le taux à 70 %. Cela reviendrait ainsi à une prise en charge de 16,10 € par la Sécurité sociale.

Néanmoins, il faut soustraire à ce remboursement les frais de franchise s’élevant à 1 € pour une consultation chez le généraliste car la Sécurité sociale ne prend pas en charge les montants des franchises ou des participations forfaitaires.

Exemple de prise en charge d’une complémentaire pour une consultation chez un médecin généraliste (secteur 1) avec un tarif de convention à 23 €

Part des remboursements

La base de remboursement est donc souvent inférieure aux dépenses réelles. Par exemple, pour une couronne dentaire, l’Assurance Maladie se base sur un montant de 107,50 € alors qu’elle vous en coûte au minimum 600 € chez votre dentiste. Il en est de même pour les prothèses auditives et les lunettes.

La différence entre la base de remboursement et le remboursement de la Sécurité sociale constitue le ticket modérateur. C’est cette partie que la complémentaire prend en charge. Certaines mutuelles prennent également en charge les dépassements d’honoraires.

Pour mieux comprendre, le schéma ci-dessous résume les différents remboursements et le montant restant à la charge de l’assuré.

Remboursements et montant à charge

 

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